Hygiène et prévention du risque infectieux

PROCEDURE D’HYGIENE ET
PREVENTION DU RISQUE
INFECTIEUX
Réf 07/PR/009/03/V03
Date 11/05/2011
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ANNULE ET REMPLACE LES DOCUMENTS SUIVANTS
référence
07/PR/009/03/V01
07/PR/009/03/V02
Titre et objet de la révision
PROCEDURE D’HYGIENE ET PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX – Nouveaux
enregistrements et indicateurs – 09/03/09
PROCEDURE D’HYGIENE ET PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX –
modification de texte – 11/05/11
DIFFUSION
Nom
YMB
REDACTION
visa
CCVO ; BIZET ; SYSTEME INFORMATIQUE
Nom
TM
VERIFICATION
visa
Nom
YMB
APPROBATION
visa
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INFECTIEUX
Réf 07/PR/009/03/V03
Date 11/05/2011
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1 - OBJET :
Définir le rôle et les actions des acteurs du CIMOP dans la politique de prévention des infections
nosocomiales et d’hygiène.
2 - DOCUMENTS DE REFERENCE :
Prévention du risque infectieux en imagerie médicale non interventionnelle CCLIN Sud Ouest 2005
Plan national de lutte contre les infections nosocomiales
Prévention du risque infectieux en imagerie médicale interventionnelle CCLIN Paris Nord 1999
Procédure générale de prévention des risques (07 PR 009 02)
Procédure du linge (06 PR 002 03)
Procédure élimination des déchets (06 PR 003 01)
Lavage des mains : algorithme décisionnel applicable à l’imagerie (06 MO 003 03)
La mise en place d’un KT veineux court (06 M0 003 04)
Prise en charge d’un patient atteint d’un BMR (06 MO 003 05)
Entretien périodique des équipements et des dispositifs médicaux (06 MO 003 18)
Suivi du matériel restérilisé (06 FT 003 02)
Suivi des dispositifs médicaux consommés (06 FT 003 03)
Gestion des périmés (06 FT 003 04)
Gestion du chariot d’urgence (06 FT 003 05)
3 - DOMAINE D’APPLICATION :
Tous les secteurs d’activité du CIMOP
4 - RESPONSABILITES :
Toutes les catégories de personnel
5 - METHODOLOGIE :
La prévention des risques infectieux et l’hygiène sont une des priorités des praticiens associés du
CIMOP
De nombreuses actions ont été entreprises :
- réfection des locaux, du mobilier
- formation en particulier du lavage ou désinfection des mains.
En 2006, avec l’aide d’un consultant extérieur dans le cadre d’un audit de la MEAH, une analyse
globale a été entreprise afin d’établir un programme d’hygiène et de prévention des risques infectieux
objet de ce document.
STRUCTURE DOCUMENTAIRE:
Elle comporte :
1° Procédures :
-une procédure générale de prévention des risques (07 PR 009 02) incluant un chapitre spécifique
concernant l’hygiène et la prévention des risques infectieux.
-une procédure générale de gestion des déchets (06 PR 003 01)
-une procédure du linge (06 PR 002 03)
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2° Modes Opératoires :
Le lavage des mains a fait l’objet d’une étude particulière avec définition d’un algorithme décisionnel
en fonction de l’état du patient (06 M0 003 03).
Un mode opératoire particulier a été rédigé pour la mise en place d’un cathéter veineux court tenant
compte de la spécificité de l’imagerie (06 MO 003 04).
Les modalités de la prise en charge d’un patient porteur d’un BMR sont également précisées (06 MO
003 05).
Le rôle des manipulateurs et des brancardiers dans la prise en charge de l’entretien des dispositifs
médicaux est précisé par type de dispositifs (06 MO 003 18)].
3° Fiches Techniques :
Le matériel restérilisé fait l’objet d’un suivi tout au long du circuit depuis le nettoyage jusqu’à
l’utilisation (06 FT 003 02).
Le matériel consommable au contact du patient fait l’objet d’un suivi (06 FT 003 03) ainsi que la
gestion du chariot d’urgence (06 FT 003 05).
La recherche de périmés et leur élimination fait l’objet d’un suivi (06 FT 003 04).
4° Enregistrements :
Le lavage des mains - technique EN 06 001
Le lavage des mains - algorithme EN 06 008
Le nettoyage des locaux EN 06 030
Fiche de suivi du matériel stérilisé EN 06 039
Tableau de contrôle annuel des périmés CCVO EN 06 044 ; BIZET EN 06 079
Contrôle mensuel de la société de ménage.
5° Indicateurs :
Nombre d’ouverture des chariots d’urgence
Suivi de la consommation de solution hydro alcoolique
Suivi de la consommation du savon doux
Suivi d’environnement
Suivi de consommation de gants non stériles
Indicateur suivi de l’entretien des locaux, matériel et du lavage des mains
LES LOCAUX :
Les locaux ont fait l’objet d’une importante mise à niveau en 2003-2004-2005 sur le site du CCVO et
en 2005- 2006 sur le site de Bizet.
Le mobilier est de type chirurgical dans l’ensemble des salles d’examen facilitant le nettoyage et le
déplacement (roulettes).
Les locaux bénéficient d’un contrat d’entretien avec une société de ménage (HOPITAL SERVICE Site
Bizet ; SAMSIC Site CCVO).
. le contrat avec ces sociétés prévoit une visite contradictoire mensuelle afin de s’assurer d’un
suivi qualité consistant en un contrôle visuel. Un document écrit est rédigé après chaque visite
permettant l’élaboration d’un tableau de suivi annuel.
. la liste des produits utilisés est contrôlée annuellement.
. la formation des personnels est assurée par la société en charge du ménage.
Les bouches de ventilation, les robinets sont nettoyés de façon périodique par le personnel du CIMOP
(EN 06/030 ).
Des contrôles semestriels d’environnement sont effectués s’assurant de la ventilation des locaux, la
capacité de désempoussiérage (Classe ISO ), le régime des pressions la maîtrise de l’eau et des
prélèvements bactériologiques. Un indicateur comptabilisant les colonies de staphylocoque dorés est
suivi.
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Le système de ventilation et de climatisation refait en 2005-2006 sur les deux sites bénéficie d’un
contrat de maintenance et d’un suivi (Site CCVO : Société Brisset ; Site Bizet : Société IDEX.
LES DISPOSITIFS MEDICAUX :
Le nettoyage des dispositifs médicaux fait l’objet d’une procédure fixant le rôle de chacun des
intervenants au CIMOP (manipulateurs, médecins et brancardiers). (06 MO 003 18)
a) les dispositifs médicaux fixes :
Ils bénéficient d’un contrat de maintenance curative et préventive (procédure maintenance 08 PR 001
03). L’entretien courant (nettoyage) est dévolue au personnel du CIMOP (manipulateurs,
brancardiers). Les modalités de nettoyage font l’objet d’un mode opératoire établi par équipement (06
M0 003 18). Le cas particulier de la prise en charge d’un patient atteint de BMR est envisagé (06 M0
003 05).
b) les dispositifs médicaux à usage unique :
La plupart des dispositifs médicaux dit consommables sont à usage unique. Leur utilisation quant ils
entrent au contact du patient est suivie. Le numéro du lot et la quantité sont reportés dans la fiche de
suivi du patient (07 FT 009 04 ; 07 FT 009 05).
c) les dispositifs médicaux à stériliser :
Peu nombreux, ils intéressent essentiellement l’hystérographie, la sialographie, la biopsie
stéréotaxique. Le nettoyage, la décontamination, la stérilisation, le rangement sont suivis (06 FT 003
02 ), (EN 06 039).
Leur utilisation est répertoriée sur la fiche du suivi patient.
d) Les périmés :
Leur gestion est organisée (06 FT 003 04). Dans chaque poste, ils sont vérifiés tous les trimestres. Le
chariot d’urgence est inspecté tous les mois et après chaque utilisation (EN 07/142).
Au niveau de la réserve, au moment de la distribution hebdomadaire, un contrôle des périmés est
effectué. Un inventaire est pratiqué tous les ans.
LE PERSONNEL :
a ) La tenue de travail : les manipulateurs et les brancardiers bénéficient d’une tenue de travail
(pyjama et blouse). La gestion de la tenue de travail est différente selon les secteurs d’activité
(procédure linge 06 PR 002 03). Un suivi bactériologique des tenues est effectué.
b ) Le lavage des mains :
Il fait l’objet d’un mode opératoire (06 MO 003 03) définissant un algorithme décisionnel adapté à
l’imagerie, de formations répétées et de contrôles sous la forme d’audits de pratique ou de contrôle
inopiné.
Des distributeurs de substance hydro alcoolique et de savon liquide ont été disposés. A chaque
emplacement, un document rappelant les méthodes de lavage des mains est affiché.
Des indicateurs semestriels d’utilisation ont été mis en place ainsi que des contrôles inopinés.
c ) L’entretien des dispositifs médicaux et administratifs :
Les dispositifs médicaux fixes sont le fait du personnel CIMOP. Ils sont définis afin de ne pas laisser
des zones d’ombre avec la société en charge de l’entretien des locaux (06 MO 003 18).
d ) La gestion du consommable à usage unique :
Le suivi est assuré par le personnel du CIMOP selon les modalités précisées dans la fiche technique de
suivi des dispositifs médicaux consommés (06 FT 003 03).
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e ) La gestion du matériel restérilisé est sous la responsabilité du personnel du CIMOP ainsi que
la gestion des périmés (06 FT 003 02). L’utilisation du matériel restérilisé est indiquée sur la fiche de
suivi informatique patient. (06 FT 003 03)
Les périmés sont éliminés par le personnel du CIMOP selon les modalités précisées dans la fiche
technique gestion des périmés (06 FT 003 04).
f ) La prise en charge des malades atteints de BMR :
Elle est sous la responsabilité de l’ensemble du personnel : les secrétaires font le signalement, les
brancardiers assurent le transport, les manipulateurs et les médecins réalisent l’examen. Les
précautions à prendre sont adaptées aux risques et font l’objet d’un mode opératoire (06 M0 003 03).
g ) La ponction veineuse et mise en place d’un cathéter veineux court :
La mise en place d’une voie veineuse doit être effectuée avec de strictes précautions qui sont
rappelées dans un mode opératoire (06 M0 003 04). Les garrots sont renouvelés toutes les semaines.
h) La formation :
Les jours de formation interne sont l’occasion de pratiquer régulièrement une sensibilisation à la
prévention des infections nosocomiales en particulier en insistant sur le lavage des mains et
l’utilisation des solutions hydro alcooliques.
Le suivi des audits est présenté lors de ces journées.
Une formation plus spécifique a été donnée au responsable matériel afin de les aider dans leur tâche
d’encadrement.
i) La prévention du risque infectieux pour le personnel :
La prévention du risque infectieux du personnel est abordée dans le registre unique des risques.
Ce risque est classé à partir de 5 familles : ambiance, chimiques, biologique, équipements de travail,
patients.
Les méthodes de prévention et de contrôle sont associées à chacun des risques. Des documents
spécifiques ont été rédigés concernant la prévention et la conduite à tenir en cas d’exposition aux
produits biologiques et en particulier au sang (06 M0 003 01), l’élimination des déchets à potentiel
infectieux (06 PR 003 01), la prise en charge de malade atteint de BMR (06 M0 003 05).
LA VEILLE DOCUMENTAIRE :
Elle est organisée dans le cadre de la cellule de gestion et de prévention des risques.
Une revue semestrielle de la littérature est effectuée à partir de la consultation systématique du site
internet.
La réponse à une alerte est également organisée dans le cadre de la procédure générale de gestion
des risques. Elle est de la responsabilité de la CGPR. (Procédure générale de prévention des risques
(07 PR 009 02)).
LES DECHETS :
Les déchets infectieux sont suivis et éliminés selon la procédure générale des déchets (06 PR 003 01).
Les déchets infectieux piquants sont traités de façon particulière (06 PR 003 01).
L’élimination de ces déchets est suivi jusqu’à la destruction par l’intermédiaire d’une société
spécialisée : LCM au CCVO et VEOLIA à Bizet).
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LE SUIVI :
Les contrôles :
1- Contrôle d’environnement : effectués deux fois par an par la société ACCESS, ils consistent
en :
a. un contrôle de l’air (hydrométrie, empoussièrement, capacité de désempoussièrement
classe ISO, barométrie, ventilation)
b. un contrôle des surfaces avec environ 150 prélèvements bactériologiques
c. un contrôle de l’eau bactériologiquement maîtrisée.
2- Contrôle de la prestation de ménage :
Contrôle mensuel contradictoire avec la responsable de la société de ménage donnant lieu à une fiche
mensuelle de suivi reportée sur un tableau annuel de suivi des actions correctives.
3- Contrôle du matériel restérilisé :
Une fiche de suivi est établie pour le matériel restérilisé contrôlé par les surveillants.
4- Contrôles trimestriels inopinés du lavage des mains et des surfaces au niveau des locaux,
réalisé par les surveillants grâce à un kit complet comprenant une poudre témoin et un détecteur.
Les indicateurs (08 PR 001 09) : mesurés tous les semestres.
Indicateurs de suivi de consommation :
des solutions hydro-alcooliques,
du savon doux,
des boites de gants non stériles.
Indicateurs de présence de staphylocoques dorés à partir des enquêtes d’environnement.
mesurés tous les trimestres
Indicateur suivi de l’entretien des locaux, matériel et du lavage des mains
Les audits (08 PR 001 01):
Des audits internes sont effectués à la demande de la direction, ciblés sur des thèmes particuliers.
Leur suivi est assuré dans le cadre de la politique d’évaluation. Elles concernent la prévention des
risques et en particulier le risque infectieux.
CLASSEUR HYGIENE :
1° PROCEDURES :
Procédure générale de prévention des risques (07 PR 009 02) incluant la gestion des risques
infectieux.
Procédure d’hygiène et prévention du risque infectieux (07/PR/009/03).
Procédure du linge (06 PR 002 03)
Procédure élimination des déchets (06 PR 003 01)
2° MODES OPERATOIRES :
Lavage des mains : algorithme décisionnel applicable à l’imagerie (06 MO 003 03)
La mise en place d’un KT veineux court (06 M0 003 04)
Prise en charge d’un patient atteint d’un BMR (06 MO 003 05)
Rôle du personnel CIMOP dans l’entretien des dispositifs médicaux (06 MO 003 18)
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3° FICHES TECHNIQUES
Suivi du matériel restérilisé (06 FT 003 02)
Suivi des dispositifs médicaux consommés (06 FT 003 03)
Gestion des périmés (06 FT 003 04)
Gestion du chariot d’urgence (06 FT 003 05)
4° LES ENREGISTREMENTS :
Fiches d’information :
- lavage des mains
- algorithme décisionnel du lavage des mains
- décontamination, nettoyage, stérilisation et suivi du matériel restérilisé.
Fiches de suivi :
- fiche de contrôle mensuel de la prestation de ménage
- fiche annuelle du suivi des actions correctives secondaires aux visites contradictoires
mensuelles
- tableau annuel de la gestion des périmés CCVO/BIZET
- fiche de surveillance du nettoyage EN 06 030
- bordereau de destruction des déchets de soins
- fiche de consultation du portail Santé.fr et du CLIN PARISNORD.
- Composition du chariot d’urgence
- Fiche nettoyage angiographie, échographie, IRM, mammographie, scanner, radiologie,
appareil mobile, brancards.
5° CONTRAT :
Contrat société ménage CCVO
Produits utilisés
Contrat société ménage BIZET
Produits utilisés
6° FICHE TECHNIQUE DES PRODUITS UTILISES
savon doux
solution hydro alcoolique
produit désinfectant
produit sonde d’échographie