FORMULAIRE D`INSCRIPTION STAGE FOOT VACANCES 2012

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
STAGE FOOT VACANCES 2012
Débutants
Poussins
Benjamins
Minimes
LE JOUEUR :
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _
Poste occupé : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ École de Foot / Club actuel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Débutant
Pratiquant Loisir
Pratiquant Club ou École
Niveau scolaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Etablissement scolaire fréquenté : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RESPONSABLE LÉGAL DU JOUEUR :
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Profession et entreprise : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Lien avec le joueur : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BP : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
INFORMATIONS MÉDICALES :
Le joueur a-tSi oui, quel type de traitements suit-il ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Antécédents médicaux : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Allergies : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom et prénom du médecin traitant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Numéro de téléphone du médecin traitant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone de la Personne à prévenir en cas d’urgence : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Service de transport médical souhaité :
DATES DE STAGES : tous les stages se feront la matinée de 9h à midi.
Association Sportive Dakar Sacré-Cœur (DSC) - BP 25111 Dakar Fann – Sénégal
Tél.: 00 (221) 33 825 64 04 - Fax.: 00 (221) 33 825 64 05
Web : www.dakarsacrecoeur.com - Mail : [email protected]
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1ère Période
CHOIX
DATES
L 02/07/12 au V 06/07/12
L 09/07/12 au V 13/07/12
L 16/07/12 au V 20/07/12
L 23/07/12 au V 27/07/12
2ème Période
CHOIX
DATES
L 30/07/12 au V 03/08/12
L 06/08/12 au V 10/08/12
L 20/08/12 au V 24/08/12
L 27/08/12 au V 31/08/12
3ème Période
CHOIX
DATES
L 03/09/12 au V 07/09/12
L 10/09/12 au V 14/09/12
Comment avez-vous eu connaissance des stages?
amille
:____________________________________
AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné (e) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ autorise
mon enfant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ à participer à
toutes les activités organisées lors du stage de football de DSC.
-
J’autorise DSC à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de problème de santé nécessitant une
hospitalisation ou une intervention chirurgicale reconnue urgente par les médecins.
-
J’autorise DSC à utiliser à des fins professionnelles, les images des stages de football sans demande
d’indemnisations, dans le respect du droit de l’enfant.
Association Sportive Dakar Sacré-Cœur (DSC) - BP 25111 Dakar Fann – Sénégal
Tél.: 00 (221) 33 825 64 04 - Fax.: 00 (221) 33 825 64 05
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MODE DE PAIEMENT DU STAGE :
Pour la tarification, les montants suivant sont appliqués :
25 000F pour un stage d’une semaine,
20 000F pour l’inscription (paiement global à l’inscription) de deux semaines de stages (même si pas
en continu),
15 000F pour l’inscription (paiement global à l’inscription) à trois semaines et plus de stages (même
si pas en continu).
Certaines faveurs pour les familles sont également appliquées de la façon suivante :
25 000F pour un enfant inscrit,
20 000F pour deux enfants inscrits,
15 000F pour trois enfants inscrits.
Espèces
Chèque n° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fait à Dakar, le
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
PIÈCES A FOURNIR :
-
1 photo d’identité
-
1 certificat médical d’aptitude sportive
-
Le règlement intérieur du stage dûment signé
*Aucun remboursement ne sera effectué en cas d’annulation moins de 48h avant le début su stage
Association Sportive Dakar Sacré-Cœur (DSC) - BP 25111 Dakar Fann – Sénégal
Tél.: 00 (221) 33 825 64 04 - Fax.: 00 (221) 33 825 64 05
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