Formulaire de demande de carte de déchèterie

Formulaire de demande
de carte d’accès aux déchèteries
du Grand Évreux Agglomération
(pour les particuliers)
Cadre réservé au GEA
Date de réception : /
/
N° de carte : .....................................
□ M.
Nom :
□ Mme
□ Mlle
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Prénom :
Adresse :
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Code postal :
Ville :
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Courriel :
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Téléphone :
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Date de demande :
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□ J’accepte de recevoir les informations du Grand Évreux Agglomération
Signature :
Déposer le formulaire dûment complété à l’accueil de l’Hôtel d’agglomération,
au service Gestion des déchets ou le renvoyer à l’adresse suivante :
Grand Évreux Agglomération
Hôtel d’Agglomération
Service Gestion des déchets - 9, rue Voltaire - CS 40423 - 27000 Évreux
Merci de joindre à votre demande la copie d'un justificatif de domicile de moins de 3 mois
(facture d’eau, d’électricité, de gaz, quittance de loyer…) + photocopie de votre pièce d’identité
et de la carte grise du ou des véhicule(s).
La carte d’accès aux déchèteries sera directement envoyée à votre domicile.
En cas de perte ou de vol, établir une attestation sur l’honneur et remplir un nouvel imprimé.