Retour sur les actions Assurance Maladie auprès des structures d

Retour sur les actions Assurance Maladie
auprès
des structures d’Hospitalisation à Domicile
Dr Nathalie VERIN - Direction régionale du Service Médical
Service Médical Haute-Normandie
ELSM Rouen-Elbeuf-Dieppe
Dr NV / gbo
Journée Interrégionale de l’HAD du 15 octobre 2014
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LES ACTIONS
1. L’accompagnement : maîtrise médicalisée
2. Le contrôle administratif de la facturation
3. Le contrôle de la tarification à l’activité
Il s’agit d’actions pilotées par le niveau national (CNAMTS),
déclinées en région.
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L’ACCOMPAGNEMENT
Les acteurs
 Représentants des services administratifs des CPAM
 Médecins conseils
 Représentants des Agences Régionales de Santé
(rencontre avec les Fédérations)
 Les équipes médico-administratives des établissements
(Directeur, Médecin coordonnateur, DIM, Cadre de santé…)
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L’ACCOMPAGNEMENT
Les outils
 Profils d’activité
 Référentiels réglementaires sur les thématiques choisies pour
les visites : contenu du dossier d’hospitalisation
législation régissant l’exercice des auxiliaires
médicaux (exemple : avenant conventionnel)
conditions de prise en charge des transports
 Liste des établissements du territoire de santé, tels que
EHPAD, SSIAD.
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L’ACCOMPAGNEMENT
Les échanges ont porté sur l’intérêt :
 d’une évaluation clinique régulière tracée dans le
dossier médical
 des conventions avec les partenaires libéraux
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L’ACCOMPAGNEMENT
D’autres thématiques ont été abordées :
o
o
o
Les difficultés pour obtenir les comptes rendus
interventions des masseurs-kinésithérapeutes ou IDEL
des
La méconnaissance des prescripteurs quand aux services
rendus par l’HAD
[cf. déploiement en EHPAD et EMS ,mais aussi sortie directe
des établissements MCO et SSR]
Les limites de prise en charge de certains patients
exemples :
chimiothérapie orale
Insuffisance des listes des modalités de prise en charge
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L’ACCOMPAGNEMENT
Perspectives :
 Favoriser le partenariat Assurance Maladie /
Établissement de santé en répondant aux
questions du quotidien
 Poursuivre les rencontres annuelles
 Partager les difficultés et les constats avec
l’Agence Régionale de Santé
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LE CONTRÔLE ADMINISTRATIF DE LA FACTURATION
Contrôle de facturation en sus du GHT de prestations non
prévues par la réglementation pour un même patient.
En 2013, le contrôle de facturation a permis la mise en
évidence d’anomalie sur près de la moitié des établissements
de la région.
Ces anomalies concernent essentiellement, des prescriptions
médicamenteuses délivrées et facturées pendant le séjour du
patient.
Des notifications d’indus ont été mises en œuvre.
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LE CONTRÔLE DE LA TARIFICATION A L’ACTIVITE
Les structures d’hospitalisation MCO sont soumises à ce
contrôle depuis 2005.
Les établissements HAD ont déjà connu 3 vagues de
campagnes de contrôle (2009-2012-2013) comprenant
une liste restreinte d’établissements ciblés par la
CNAMTS, et proposés aux Commissions de Contrôle et
Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé
(2009).
La région Normandie est concernée par les deux
dernières.
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LE CONTRÔLE DE LA TARIFICATION A L’ACTIVITE
Les modalités et outils de contrôle :
 Examen du dossier d’hospitalisation
 Guide méthodologique de production des recueils d’information
standardisé de l’HAD
 Définition des modalités de prise en charge et examen des
divergences avec les Modes de Prises en charge Principales et
Associées, retenues par l’établissement
 Concertation avec le DIM après rencontre avec les
professionnels de l’établissement [cf. Guide du contrôle externe
de l’Hospitalisation à Domicile]
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LE CONTRÔLE DE LA TARIFICATION A L’ACTIVITE
Les modalités de prise en charge à l’origine des
désaccords fréquents sont :
 Les Soins palliatifs (MPP04)
 L’Assistance respiratoire (MPP01)
 Les Soins de nursing lourd (MPP14)
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LE CONTRÔLE DE LA TARIFICATION A L’ACTIVITE
Les perspectives :
Remontées régionales et nationales des constats des
contrôles sur :
 Le parcours de prise en charge d’un patient
bénéficiant d’une prise en charge en HAD (prescription
en aval)
 Le caractère incomplet de la liste des MPP au regard
des profils de patients pouvant être pris en charge en
HAD (surveillance clinique lourde…)
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LE CONTRÔLE DE LA TARIFICATION A L’ACTIVITE
Les constats : Plan de contrôle 2013
Nombre de séjours contrôlés
Basse Normandie
Haute Normandie
Nombre de séquences contrôlées
Basse Normandie
Haute Normandie
Total
287
Total
456
Nombre de jours contrôlés
Total
Basse Normandie
4610
Haute Normandie
Nombre de séjours ayant fait l’objet d’un recalcul : 198
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LE CONTRÔLE DE LA TARIFICATION A L’ACTIVITE
Les constats :
Les anomalies relevées concernent majoritairement la date de
début de séquence de soins, puis le codage des MPP et/ou MPA.
14 % des séjours avec une ou plusieurs séquences n’ayant pas
été revalorisées
« La prise en charge ne nécessitait pas de soins médicaux
coordonnés et complexes. Ils ne se distinguent pas des soins
délivrés « habituellement » à domicile, par leur complexité, la
fréquence des actes et la pluridisciplinarité des soignants »
(R6121-4-1 du Code de la Santé Publique).
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LE CONTRÔLE DE LA TARIFICATION A L’ACTIVITE
A l’issue du contrôle :
Examen des remarques par l’Unité de Coordination Régionale,
présentation des résultats en Commission de Contrôle et
transmission des constats au DGARS.
Les suites du contrôle :


Notification des sommes à recouvrer (sur et sous valorisation),
Recours auprès des organismes de Sécurité Sociale
[Commission de Recours Amiable (CRA), Tribunal des Affaires
de la Sécurité Sociale (TASS)].
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