70 TPE - CDC AMC OR PAIEMENT DES FLUX V3.1

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70 - CAHIER DES CHARGES AMC OR PAIEMENT DES
FLUX PS
TIERS PAYANT ETENDU SP SANTE
Attention : nos coordonnées ont changé.
Association Santé-Pharma
G.I.E. SINTIA
CETIP-CEGEDIM - 137, rue d’Aguesseau
92641 Boulogne Billancourt Cedex
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93556 Montreuil Cedex
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GESTION DES VERSIONS ET HISTORIQUE
Responsable de la mise à jour du document : GIE SINTIA
Objectif résumé du document
Ce document a pour objectif de décrire les conditions et les règles de gestion de la rémunération de la
télétransmission des flux, aux professionnels de santé, dans le cadre des échanges tiers payant SP santé.
Date
Version
d'application
Objet de la révision
12/08/2004
V 1.0
Création du document.
15/10/2004
V 1.1
Simplification des spécifications SBBPL
25/11/2004
V 1.2
Règles sur la TVA et ajout des modèles de documents
10/01/2005
V 1.3
Compléments
02/03/2005
V 3.0
Mise en forme et diffusion
04/11/2010
V 3.1
Réactualisation du document (logo), et suppression des références à
l’ancienne chaine pharmacie et à l’ancien système biologie
SINTIA
70 - CAHIER DES CHARGES AMC OR
PAIEMENT DES FLUX PS
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Date
Page
: 70 CDC AMC OR Paiem.flux
: 3.1
: 04 novembre 2010
:i
TABLE DES MATIERES
GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS................................................................................. 1
1. OBJET DU DOCUMENT ........................................................................................ 4
2. PRINCIPES GENERAUX ....................................................................................... 5
2.1.
PS CONCERNES.........................................................................................................................................5
2.2.
PROCEDURE ..............................................................................................................................................5
2.2.1. La procédure générale ...............................................................................................................................5
2.2.2. La procédure exceptionnelle SBBPL ........................................................................................................6
2.2.3. Montant .....................................................................................................................................................7
2.3.
CALENDRIER ET PROCESSUS ..............................................................................................................7
2.4.
ROLE DE L’OR...........................................................................................................................................7
2.5.
PRELEVEMENT DES AMC......................................................................................................................7
2.6.
PRINCIPES JURIDIQUES ET FISCAUX MIS EN OEUVRE...............................................................8
2.7.
TOP « R » .....................................................................................................................................................8
2.8.
SEUIL DE REGLEMENT PS.....................................................................................................................9
3.
REGLEMENT AUX PROFESSIONNELS DE SANTE PAR L’OR ........................ 10
3.1.
COMPTABILISATION DES FACTURES CONCERNEES ................................................................10
3.2.
CAS GENERAL DE REGLEMENT PS ..................................................................................................11
3.3.
CAS DU SBBPL .........................................................................................................................................12
3.3.1. Traitement de la facture trimestrielle ......................................................................................................12
3.3.2. Paiement au PS........................................................................................................................................13
3.4.
BASE DE TARIFICATION ET EVOLUTIONS ....................................................................................13
4.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
FACTURATION AUX AMC................................................................................... 15
PIECE COMPTABLE...............................................................................................................................15
MODE PRELEVEMENT AMC...............................................................................................................16
INTERLOCUTEUR AMC........................................................................................................................16
CONTESTATION PAR L’AMC..............................................................................................................16
DECLARATION FISCALE DE L’AMC ................................................................................................16
ANNEXES .................................................................................................................... 17
1.
MODELES DE COURRIERS CETIP VERS PS.........................................................................................17
1.1.
Facture PS « « Biologiste SP santé ».......................................................................................................18
1.2.
Facture PS « Pharmacie SP santé » .........................................................................................................19
1.3.
Facture OCT « Pharmacie SP santé »......................................................................................................20
1.4.
Courrier PS SBBPL « Biologie » ............................................................................................................21
1.5.
Courrier PS Pharmacie « OCT rémunéré par SP santé ».........................................................................22
2.
MODELE DE COURRIER CETIP VERS AMC ........................................................................................23
3.
DESCRIPTION DES FICHIERS ELECTRONIQUES MIS A DISPOSITION DES AMC....................24
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GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS
Abréviation
Signification/ définition
AMC
Organisme d’Assurance Maladie Complémentaire (institution de
prévoyance, mutuelle, société d'assurance, mutuelle d'assurance, société de
courtage, ou délégataire de gestion pour le compte d’un porteur de risques)
AMO
Organisme d’Assurance Maladie Obligatoire
APHP
Assistance Publique Hôpitaux de Paris
B2
Norme d’échange des feuilles de soins électroniques
Nomenclature définie par le GIE SINTIA donnant la catégorie des
professionnels de santé conventionnés (biologiste, radiologue, etc.). Cette
Catégorie Conventionnelle
nomenclature est différente de la nomenclature utilisée dans la Codification
Adeli des professionnels de santé.
CDC
Cahier des Charges
CIP
« Code Identifiant de Présentation » d’une spécialité pharmaceutique
CP
Code norme s’appliquant aux cliniques privées et hôpitaux du service public
hospitalier (Hôpitaux publics et PSPH)
CS
Code norme s’appliquant aux centres de santé
Devis
Support d’information préalable à l’engagement du client (bénéficiaire). Il
supporte une demande de cotation, et les montants RC communiqués par
l’AMC en retour sont réputés valables à l’instant du calcul et ne constituent
pas un engagement de l’assureur.
Dossier
Devis ou Demande de Prise en Charge
DRE AMC
Demande de Remboursement
Complémentaire
Emetteur de confiance
Entité autorisée par le professionnel de santé à lui envoyer des fichiers
normés
ER
Code norme s’appliquant aux prescripteurs
ETS
Etablissement de Santé
FDRE
Frontal de flux SESAM-Vitale de DRE
FFSA
Fédération Française des Sociétés d’Assurances
Fichiers normés
Support de mise à jour des tables de conventions et de regroupement des
logiciels de PS
FR
Code norme s'appliquant aux fournisseurs
FSE
Feuille de Soins Electronique
GIP-CPS
Groupement d'Intérêt Public - Carte de Professionnels de Santé
HTP
Hors Tiers Payant
IF
Code norme s'appliquant aux infirmiers
LB
Code norme s’appliquant aux laboratoires
LPP
Liste des Produits Pharmaceutiques
MK
Code norme s’appliquant aux masseurs et kinésithérapeutes
NOEMIE
Norme Ouverte d’Echange pour la Maladie avec les Intervenants Extérieurs
Electronique
Assurance
Maladie
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OC
Organisme Complémentaire
OCT AMC
Organisme Concentrateur Technique des organismes d’assurance maladie
complémentaire
OCT PS
Organisme Concentrateur Technique des professionnels de santé
OGC
Opérateur de Gestion des Conventions du tiers payant étendu
OO
Code norme s’appliquant aux orthophonistes
OY
Code norme s’appliquant aux orthoptistes
Entités assurant, pour le compte des promoteurs, les fonctions d'opérateur
Opérateurs techniques de
technique de prise en charge. Ce sont les promoteurs directement, ou le
prises en charge
Cetip pour SP santé.
Opérateur technique
facturation
de
Opérateur de tiers payant traitant des factures.
Opérateur d’aiguillage
Opérateur qui gère la base des bénéficiaires de droits à tiers payant
permettant le routage des factures.
OR
Opérateur de Règlement du tiers payant étendu
PDT
Poste de travail
PE
Code norme s’appliquant aux podologues
PEC
Prise en Charge, acte de gestion entre l’AMC et le professionnel de santé. La
prise en charge formalise pour le bénéficiaire son engagement de
consommation, pour l’AMC son engagement de prise en charge, et pour le
professionnel de santé la réalisation de la prestation convenue au prix
indiqué. Elle constitue une garantie de paiement au professionnel de santé.
PH
Code norme s’appliquant aux pharmaciens et fournisseurs
Promoteur
Acteur réalisant la promotion d’un service de tiers payant auprès des
professionnels de santé.
PS
Professionnel de Santé
PSPH
Hôpitaux privés Participant au Service Public Hospitalier
RC
Régime Complémentaire
RO
Régime Obligatoire
RS
Rejet Signalisation
Santé-Pharma
Association proposant un système de communication entre professionnels de
santé, assureurs organismes complémentaires et leurs adhérents/assurés.
Signataire de conventions
Entité qui gère les éléments de la table de conventions, pour un signataire
donné. Dans le cadre du tiers payant SP santé, le signataire de conventions
est l’association Santé-Pharma.
SIGPS
Système d’Information de Gestion des Professionnels de Santé
SINTIA
Maître d’ouvrage délégué de l’association Santé-Pharma
SP santé
Dénomination du nouveau dispositif de tiers payant qui a remplacé le
dispositif Santé-Pharma.
SP-S
Abréviation pour le dispositif SP santé
S-PH
Abréviation pour Santé-Pharma
STS
Système de Tarification Spécifique
TFR
Tarif Forfaitaire de Responsabilité
TM
Ticket Modérateur
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TMF
Ticket Modérateur Forfaitaire (18 euros)
TPE
Tiers payant étendu SP santé
TPG
Trésorerie Payeur Générale
TR
Tarif de Responsabilité
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1. OBJET DU DOCUMENT
Ce cahier des charges est destiné à l’opérateur du système de Tiers Payant Etendu SP santé et aux
organismes complémentaires.
Il définit les conditions et les règles de gestion du paiement de la télétransmission des flux aux
professionnels de santé, dans le cadre des conventions Santé-Pharma.
Ces conditions de règlement sont fixées dans les accords conventionnels signés entre Santé-Pharma et les
professionnels de santé.
Ce cahier des charges est commun à l’Opérateur de Tiers payant et aux Organismes Complémentaires. Il
décrit dans sa globalité les règles de fonctionnement des uns et des autres en vue d’opérer ce règlement.
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2. PRINCIPES GENERAUX
Certaines conventions avec les professionnels de santé prévoient la rétribution de la télétransmission des
flux par les professionnels de santé. Il est demandé à l’opérateur de tiers payant d’organiser et de
centraliser ces paiements aux professionnels de santé pour le compte des organismes complémentaires.
Ce fonctionnement est appelé « paiement des flux ».
2.1.PS CONCERNES
Les professionnels de santé concernés par le paiement des flux sont ceux qui ont adhéré à une convention
mentionnant ce mode de rétribution, pendant la période effective où la convention s’applique.
Actuellement, deux catégories de PS sont impactées :
• Les pharmaciens
• Les biologistes
Tous les pharmaciens et tous les biologistes, ayant télétransmis des factures de tiers payant SP santé, sont
concernés par la procédure de paiement des flux.
2.2.PROCEDURE
Les conditions générales dans lesquelles le règlement est effectué aux PS, ont été arrêtées par les
administrateurs de Santé-Pharma (PS et AMC). Il existe toutefois une exception pour le syndicat des
biologistes SBBPL qui se fera rémunérer en lieu et place des PS et qui émettra lui-même une facture
trimestrielle vers Santé-Pharma (texte existant dans la convention spécifique).
2.2.1. La procédure générale
Elle consiste en une facturation annuelle, à l’initiative de l’OR, qui émet les virements aux PS
pour SP santé. Concomitamment, de façon synchronisée, l’OR prélève les comptes AMC des
sommes correspondantes. L’OR comptabilise le nombre de factures télétransmises par les PS et
ayant fait l’objet d’un paiement mémorisé au cours de l’année par lui.
Dès lors que le PS est retenu pour paiement des flux (tous les biologistes et tous les
pharmaciens), c’est l’ensemble des factures télétransmises par le PS dans la période de
référence, et pour la période de conventionnement, acceptées et réglées au PS par
l’Opérateur de Règlement, qui fera l’objet d’une rétribution de l’échange de flux au PS.
Factures télétransmises :
Une facture est télétransmise à l’OR par :
• L’intermédiaire d’un OCT
• Une connexion directe via Xmodem, ou autre
• Via SESAM-Vitale
• Tout autre moyen à venir
Période de référence :
La période de référence correspond à l’exercice civil du 1er janvier au 31 décembre, précédent
l’opération de rémunération.
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La facture du PS est prise en compte dans la période de référence, si elle est réceptionnée par
l’OR dans cette période; la date des soins ou la date de la facture n’intervient pas dans les
comptabilisations.
Factures réglées aux PS:
La facture acceptée et réglée par l’OR, peut être le résultat de différents scénarios :
• La facture est acceptée par l’AMC.
• La facture fait l’objet d’un paiement d’autorité ; l’AMC n’a pas répondu dans le délai
conventionnel
De cette sélection, il convient, néanmoins, d’y soustraire les annulations de facture.
Les annulations sont comptabilisées et déduites dans la mesure où elles concernent une facture
ayant donné lieu à rémunération dans l’exercice en cours ou dans l’exercice précédent.
Séquencement :
Pour 2004, la comptabilisation des factures reçues et réglées, ou déduites, aux PS, a démarré au
1er janvier 2004.
L’opération de rémunération des flux s’effectuera au premier trimestre de l’exercice suivant la
période de référence, soit au premier trimestre 2005 pour les flux 2004, sur la base des factures
transmises par le PS entre le 1er janvier 2004 et la 31 décembre 2004, et réglées par l’OR
jusqu’au jour du traitement de la procédure de facturation.
La prise en compte des factures effectivement réglées par l’OR sur l’exercice suivant la période
de référence, permet de rémunérer les flux télétransmis en fin d’année.
Factures non sélectionnées :
Sont donc exclues de la sélection de flux, les factures suivantes :
• Les factures papier, pharmacie ou biologie. En biologie, la facture papier est
télétransmise par le centre de saisie et identifiable par la norme « FP ».
• Les factures télétransmises par le PS, contrôlées et rejetées par l’OR.
• Les factures télétransmises par le PS, contrôlées par l’OR, transmises à l’AMC mais
rejetées par l’AMC.
• Les annulations de facture dont la facture d’origine était « papier ».
2.2.2. La procédure exceptionnelle SBBPL
Le cas SBBPL constitue une exception à la règle générale, mais ne doit pas engendrer de
procédure spécifique à mettre en œuvre par l’OR ou par les AMC.
Il concerne les seuls biologistes ayant adhéré à la convention SBBPL et ne concerne donc que
la biologie (pas d’exception en pharmacie).
La convention SBBPL spécifie que le défraiement sera réglé sur présentation d’une facture
globale provenant de « BIOCOM OUEST », et adressée à trimestre échu.
Autant la note de procédure générale, présentée au Conseil Santé-Pharma, explicite clairement
que seuls les flux télétransmis et acceptés, font l’objet d’un paiement de flux, autant la
convention SBBPL est plus vague et n’exclut pas les facture rejetées.
La facturation trimestrielle est émise par « BIOCOM OUEST », sur la base de ses propres
compteurs, et adressée à Santé-Pharma qui la communique à l’OR. Aujourd’hui tous les flux
télétransmis sont comptabilisés.
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Dans l’attente de la mise en place des procédures définitives, l’Association Santé-Pharma
s’acquitte des factures reçues du SBBPL en 2004, dont les sommes en jeu sont très faibles.
Les PS relevant de la convention SBBPL, doivent être retenus dans les mêmes conditions que
les autres, et l’OR contrôle, à réception de la facture du SBBPL, que les PS facturés sont bien
enregistrés en convention SBBPL
Les virements annuels vers les PS, de la procédure générale, seront alors émis vers le compte
de Santé-Pharma pour remboursement des règlements avancés trimestriellement.
La procédure générale ne peut être lancée qu’après réception, contrôle et traitement de la
facture spécifique du SBBPL du 4ème trimestre de l’année concernée.
2.2.3. Montant
Actuellement, la rémunération est calculée sur la base d’un tarif unique, les conventions SantéPharma nationales concernées étant ratifiées avec un défraiement de 0,05 euro TTC par facture
télétransmise.
2.3.CALENDRIER ET PROCESSUS
Le règlement des flux Santé-Pharma s’effectuera, à l’instar des pratiques de la CNAM, en mars/avril de
l’exercice suivant.
La procédure comprend 2 étapes :
•
•
La 1ère semaine de mars, 1’émission par l’OR, d’un courrier aux AMC intitulé « Récapitulatif des
factures émises pour compte des professionnels de santé ».
3 semaines plus tard, fin mars ou début avril, les opérations financières sont générées par le
Cetip, de façon synchronisée: prélèvements des comptes AMC, et virements vers les PS.
2.4.ROLE DE L’OR
L’opérateur de règlement reçoit les factures émises par les professionnels de santé, les contrôle, et les
transmet aux organismes complémentaires pour acceptations.
Sur la base des acceptations AMC, ou des paiements d’autorité en l’absence de réponse AMC, il procède
ensuite aux règlements des PS.
L’OR possède donc toutes les informations de comptages statistiques pour exercer son rôle de
concentrateur, et se substituer d’une part aux PS en émettant les « factures pour compte » des PS, et
d’autre part aux AMC en regroupant les factures PS par AMC et en simplifiant leur gestion financière,
par un prélèvement global unique.
2.5.PRELEVEMENT DES AMC
L’OR n’étant qu’un relais de règlement d’un dispositif conventionnel signé entre le PS, et les AMC ayant
mandaté Santé-Pharma, il n’est pas possible d’attendre l’ensemble des règlements AMC pour émettre les
virements aux PS.
La solution retenue est donc celle d’un prélèvement AMC, concomitant au règlement des PS.
En conséquence, les AMC doivent désigner le compte de prélèvement pour la fonction de paiement des
flux PS.
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L’OR effectue les demandes de prélèvements des comptes AMC de façon synchronisée avec les
virements aux PS, au minimum trois semaines après l’envoi du document justificatif adressé au
destinataire de facturation de l’AMC. Ce délai doit permettre l’approvisionnement des comptes chez les
AMC.
2.6.PRINCIPES JURIDIQUES ET FISCAUX MIS EN OEUVRE
S’agissant de la rémunération de la télétransmission aux Professionnels de Santé, il faut noter que celle-ci
est réputée « prélevée » sur les cotisations, encaissées des assurés par les assureurs et est réalisée au
bénéfice des Professionnels de Santé.
Ce sont ces derniers qui devraient donc émettre une facture.
Lorsque les Professionnels de Santé délèguent une partie du travail à un concentrateur, ce dernier peut
émettre une facture globale, mentionnant la TVA (prestation de 5 centimes d’euros TTC, soit
4,1806020067 centimes d’euros HT).
En outre, au cas où l’émission de ces factures ne pourrait être réalisée par les bénéficiaires ou leur
concentrateur que moyennant l’obtention d’une information en provenance du CETIP, ce dernier peut
émettre un document accompagnant le virement, et valant facturation définitive émise pour compte du
Professionnel de Santé.
Ce document mentionne les quantités, le prix unitaire hors taxes précité, les montants globaux HT, TTC
et la TVA.
La rémunération aux PS correspondant à des honoraires versés à une profession libérale, les AMC
doivent déclarer les sommes payées sur une DAS2. Pour cela, l’OR tiendra à la disposition des AMC, un
fichier détaillé par PS.
Les documents émis par l’OR (cf annexes) mettent en œuvre ces principes.
2.7.TOP « R »
Les conventions passées avec le SDB et le SBBPL comprennent la mention, (article 8-36) :
« Ce défraiement sera réglé, sur présentation d’une facture justificative, au directeur de L.A.B.M.
ou à son mandataire, selon une fréquence qui ne pourra excéder une année. Dans l’hypothèse où le
top « R » n’aurait pas été rajouté par le laboratoire ou le concentrateur, le paiement des flux par
l’AMC signataire visé à l’article 8-35 ne pourrait intervenir ».
Les biologistes, ou leur concentrateur, sont donc incités à transmettre correctement le « top R » vers les
régimes obligatoires au risque de ne pas être réglé de ce paiement des flux.
Or, l’OR n’a pas les moyens de contrôler que le PS a positionné le « top R », et que le RO a transmis un
décompte Noémie à l’AMC à tort.
Seul l’assureur pourrait collecter cette information par croisement des factures reçues et des décomptes
Noémie, sur des critères précis tels que le N° PS, N° facture, date de la facture, montant de la facture,…).
Rappelons enfin que même si le PS, ou son concentrateur, positionne le « top R », certaines caisses des
régimes obligatoires n’en tiennent pas forcément compte et télétransmettent le décompte Noémie à
l’AMC.
Dans le cadre des échanges Noémie, une enquête a été menée, en 2003, sur le positionnement du « top
R ». Cette enquête donnait le résultat suivant :
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Un échantillon de décomptes ASSURNET a été comparé à un échantillon de factures SANTEPHARMA, concernant deux AMC. Les taux de doublons observés sont similaires : entre 0,6% et 1%.
Au regard de ces résultats et compte tenu des volumes en jeu,
Il n’y a pas de procédure pouvant permettre de soustraire des factures n’ayant pas reçu le
« top R ».
Les AMC surveilleront le taux de recouvrement
Aucune procédure de contestation par l’AMC, ne sera mise en œuvre par l’Opérateur de
Règlement, même si l’AMC apporte la preuve que le « top R » n’a pas été véhiculé dans une
FSE.
2.8.SEUIL DE REGLEMENT PS
Un seuil de règlement annuel, en dessous duquel le PS ne serait pas rémunéré, a été envisagé.
Cette fonctionnalité n’est pas retenue.
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3. REGLEMENT AUX PROFESSIONNELS DE SANTE PAR
L’OR
La comptabilisation des factures entrant dans le cadre du paiement des flux est assurée par l’Opérateur de
Règlement. Elle donne lieu aux règlements des Professionnels de Santé.
De façon générale, le paiement s’effectue au PS, ou à son mandataire « OCT payeur », selon une
fréquence annuelle, sur présentation d’une facture justificative.
Le cas du SBBPL présente une exception à la règle générale, puisque le syndicat a présenté lui-même sa
facture chaque trimestre. Santé-Pharma ayant réglé directement le SBBPL, l’association recevra la
rémunération annuelle en lieu et place des PS concernés par l’exception.
3.1.COMPTABILISATION DES FACTURES CONCERNEES
Les comptages sont effectués par l’OR, à un niveau le plus détaillé par PS et AMC. Ils sont présentés
regroupés, pour l’AMC, par catégorie de Professionnel de Santé, par code unique et par code détaillé.
Les factures annulées, ayant donné lieu à une retenue sur les règlements aux PS, sont décomptées des
factures télétransmises et payées.
Remarque : Lorsqu’un PS arrête la télétransmission des flux (il envoie des factures « papier », se
déconventionne,…), il pourrait arriver que le comptage des contestations et annulations soit supérieur
au comptage des factures télétransmises. Dans ce cas, sans doute marginal, le virement négatif ne sera
pas émis vers le PS.
La prise en compte des règlements de factures effectués par l’OR jusqu’au jour du traitement de la
procédure de facturation, permet de comptabiliser les flux PS télétransmis en fin d’année de la période de
référence.
Le mode de communication (OCT, …) peut être utile pour vérifier les comptages fournis par le SBBPL.
Les factures télétransmises sont comptabilisées par l’OR, par mois calendaires, pour tenir compte des
éventuelles évolutions des conventions.
Le paiement s’appliquant également aux flux télétransmis antérieurement à la cessation d’activité du PS,
ou à la résiliation de sa convention, lesdits flux doivent être pris en compte.
Pour faciliter les contrôles et la traçabilité, pour gérer le cas spécifique du SBBPL, ou pour parer à toute
évolution de la règle générale, les factures, télétransmises par un PS, et rejetées par l’OR ou l’AMC,
doivent également faire l’objet d’une comptabilisation.
Le niveau de détail nécessaire est le suivant :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Année/mois de comptabilisation de réception de factures
Catégorie de Professionnel de Santé
Convention (origine SIGPS)
Professionnel de Santé
Mode de communication (OCT, xmodem, sesam-vitale,…)
code unique AMC
code détaillé AMC
Nb factures télétransmises par les PS et payées
Nb factures télétransmises par les PS, rejetées par l’OR ou l’AMC
Nb factures annulées ou contestées, après règlement au PS
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3.2.CAS GENERAL DE REGLEMENT PS
Sur la base des comptages effectués par le CETIP, le calcul du règlement dû aux Professionnels de Santé
s’effectue dans la première semaine du mois de mars; il est synchronisé avec l’établissement et l’envoi
des factures destinées aux AMC.
Trois semaines plus tard, au minimum, la facturation annuelle PS est établie et les règlements aux PS
sont émis simultanément avec les prélèvements AMC.
Les flux des PS, ayant signé une convention SBBPL tels qu’inscrits au SIGPS, sont pris en compte dans
la procédure générale. Seul le virement PS fait l’objet d’une procédure spécifique décrite au paragraphe
suivant.
Pour tenir compte des particularités du SBBPL, la facturation annuelle générale s’effectue après
réception et traitement de la facture SBBPL du 4ème trimestre, afin de contrôler les éventuels PS qui ne se
seraient pas déclarés en tant que SBBPL auprès des gestionnaires SIGPS.
Le règlement s’effectue toujours sur le même compte bancaire que celui utilisé par l’OR dans le cadre
des règlements des factures de tiers payant (sauf SBBPL).
Par conséquent, le virement est émis soit :
• Directement sur le compte désigné par le PS.
• Sur le compte d’un OCT si ce dernier est mandaté par le PS pour les paiements.
Le libellé du virement est différencié du libellé de règlement des factures de tiers payant.
Il fait référence à l’indemnisation de la télétransmission des factures SP santé, pour l’exercice concerné :
• « SP santé flux 2004 »
Ce virement est synchronisé avec l’envoi d’un courrier au Professionnel de Santé représentant la
justification du règlement.
Ce courrier est adressé au correspondant principal du Professionnel de Santé.
Si un OCT, ou le SBBPL, est réglé directement, le courrier est quand même systématiquement adressé
aux PS, pour information.
Le courrier comprend :
• L’identité du PS
• L’en-tête de l’OR avec indication qu’il s’agit du paiement des flux dans le cadre
conventionnel Santé-Pharma, pour l’exercice XXXX
• Rappel des règles de comptabilisation issues de la convention
• Pour chaque convention, (ou période de tarification différente)
o Le nombre de factures comptabilisées dans la période où s’applique la convention
o Le coût conventionnel d’indemnisation de la télétransmission TTC
• Le montant du règlement global HT
• Le montant de la TVA
• Le montant du règlement global TTC
• L’identification du compte et la référence du virement associé lorsque le PS est destinataire
du règlement, ou l’identification du concentrateur ou du syndicat, mandaté pour percevoir le
règlement (OCT payeur ou SBBPL).
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Le coût hors taxe doit apparaître sur la facture. Le coût unitaire d’indemnisation HT est calculé avec
précision pour atteindre exactement le coût conventionnel TTC après application du taux de TVA en
vigueur.
Lorsque le virement est émis sur le compte de l’OCT mandaté, celui-ci reçoit un courrier récapitulatif,
justifiant le règlement, avec le montant total du règlement, et les comptages par PS en annexe.
Les modèles de courrier sont annexés au document.
Remarque : A partir de la facturation 2006 (pour les flux 2005), chaque PS, ou OCT, pourra demander
la transmission électronique du justificatif du règlement, sous la forme d’un flux de la nouvelle norme
retour PS, Noémie 580, à la place du document papier.
3.3. CAS DU SBBPL
Actuellement, « BIOCOM OUEST » adresse une facture papier.
Elle comporte 3 niveaux d’informations :
• La facture globale, constituant la pièce comptable, et comprenant une ligne de comptage de
factures par AMC,
• Une 1ère annexe des comptages par mutuelle et par département
• Une 2ème annexe des comptages par mutuelle, par département et par PS
La facture « BIOCOM OUEST » fait mention d’un coût unitaire hors taxes par facture.
Le traitement de la TVA par l’OCT doit évoluer pour donner lieu à l’établissement d’une règle simple,
aboutissant à 5 centimes TTC.
« BIOCOM OUEST » comptabilise toutes les factures reçues des biologistes entre le 1er et le dernier jour
calendaire du trimestre échu, qu’elles aient été transmises ou non, à l’OR, le jour même, ou, qu’elles
aient ou non donné lieu à un accord de paiement.
« BIOCOM OUEST » précise également qu’il télétransmet toutes les factures en double, mais ne les
comptabilise qu’une seule fois au moment de sa facturation.
Ce support papier ne permet pas de vérifier la vraisemblance des comptages, de les rapprocher des flux
comptabilisés par l’OR, ou d’identifier les PS concernés.
Pour faciliter ces rapprochements, Santé-Pharma a demandé au Président du SBBPL de transmettre par
mail, lors des prochaines facturations:
•
•
Le fichier des identifiants des biologistes concernés par la procédure de paiement des flux à
« BIOCOM OUEST »,
Un fichier image des factures et des annexes transmises par courrier, pour d’éventuelles
vérifications par recoupement.
3.3.1. Traitement de la facture trimestrielle
A réception de la facture trimestrielle, l’OR doit effectuer un contrôle de vraisemblance des
comptages par rapport au trimestre de facturation et aux départements couverts par le SBBPL,
sachant que « BIOCOM OUEST » comptabilise les factures télétransmises qu’elles aient donné
lieu à une acceptation ou à un rejet.
Les comptages des rejets effectués par l’OR permettent d’affiner le contrôle de vraisemblance.
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Cette vérification est réalisée de façon globale et par sondage à partir de la facture papier.
Elle sera plus fine dès lors que l’OR disposera de l’image électronique de la facture avec le
nombre de flux, détaillé par AMC et par PS.
Si les écarts entre les comptages de « BIOCOM OUEST » et les comptages de l’OR sont
importants, l’OR se rapproche de l’OCT, pour rechercher une solution.
Lorsque la facture est jugée « payable », Santé-Pharma ou l’OR règle « BIOCOM OUEST »
selon les modalités prévues, virement ou chèque.
Ce règlement constitue une avance de trésorerie pour Santé-Pharma ou l’OR, en attendant le
traitement de facturation annuelle et le prélèvement des AMC.
Parallèlement au règlement des factures trimestrielles à « BIOCOM OUEST », le fichier des
identifiants des biologistes doit permettre de vérifier que les PS concernés par la procédure de
paiement des flux à « BIOCOM OUEST », ont bien adhéré à la convention SBBPL dans le
SIGPS.
Ces PS ne devront pas faire l’objet d’un règlement direct sur le compte désigné par la
procédure générale.
3.3.2. Paiement au PS
Santé-Pharma, ayant effectué une avance de trésorerie en réglant 4 factures trimestrielles à
« BIOCOM OUEST », les virements annuels aux PS en convention SBBPL, sont émis vers un
compte unique de Santé-Pharma.
Les flux facturés proviennent de la procédure générale annuelle ; ils sont donc issus des
comptages de l’OR.
La base de facturation SBBPL, et les comptages OR pour les biologistes SBBPL, n’ayant pas la
même origine, la différence entre le règlement des 4 factures SBBPL et le virement annuel OR,
sera portée au compte « pertes et profits » de l’OR.
Si cette différence augmentait de façon non négligeable, il incomberait à Santé-Pharma de
demander une justification auprès du SBBPL car la convention est contractée entre SantéPharma et les PS, et non avec l’OR.
Comme pour les OCT payeurs de la procédure générale, un courrier est systématiquement
envoyé au Professionnel de Santé, pour information.
Ce courrier précise que le SBBPL a perçu l’indemnité des « 5 centimes ».
3.4.BASE DE TARIFICATION ET EVOLUTIONS
La base de la tarification est déterminée par la convention à laquelle chaque Professionnel de Santé a
adhéré (information transmise par le système de gestion des conventions).
Si, aujourd’hui, toutes les conventions Santé-Pharma nationales sont ratifiées sur la base d’un tarif
unique, il n’est pas impossible que de futurs accords prévoient une indemnité différente pour d’autres
catégories de Professionnels de Santé.
D’autre part, en cas de changement de la tarification consécutive à la modification des accords
conventionnels existants, l’OR doit être en mesure d’appliquer la nouvelle base, lors de l’établissement
de la facturation.
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La renégociation éventuelle d’une convention précisera si la nouvelle base s’applique de façon
rétroactive sur les factures payées depuis le 1er janvier précédent la signature de la dite convention, à
partir du 1er janvier suivant, ou à compter d’une date précise (dans ce dernier cas, on prendra en compte
les flux du mois de prise d’effet de la nouvelle tarification).
L’OR doit donc prévoir de gérer un calendrier des dates d’effet des différentes tarifications, par
convention.
Aucun changement de tarification n’ayant eu lieu courant 2004, cette fonctionnalité n’est pas mise
en œuvre pour la facturation des flux 2004.
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4. FACTURATION AUX AMC
Cette facturation, basée sur les comptages effectués par l’OR, se traduit par :
•
•
•
L’émission par l’OR du récapitulatif des factures à l’AMC,
3 semaines plus tard, le prélèvement automatique effectué par l’OR sur un compte désigné
(en l’absence, le prélèvement est effectué sur le compte utilisé pour les paiements d’autorité
du TPE, ou sur le compte de tiers payant).
La mise à disposition d’un fichier électronique détaillé des comptages par catégorie de
Professionnel de Santé, par convention et tarif de convention, par code unique AMC et par
code détaillé.
Le document justificatif est adressé au destinataire de facturation AMC, et au minimum trois semaines
plus tard, la demande de prélèvements AMC est envoyée par l’OR, synchronisée avec la procédure de
virements aux PS.
Le délai de trois semaines permet l’approvisionnement des comptes AMC.
4.1.PIECE COMPTABLE
La facture transmise par l’OR à l’AMC constitue en elle-même un justificatif comptable.
Elle doit être envoyée à l’AMC, au moins 3 semaines avant la date de paiement.
Elle comporte les informations suivantes :
•
L’en-tête de l’OR avec indication qu’il s’agit du paiement des flux dans le cadre
conventionnel Santé-Pharma, pour l’exercice 20XX
•
Le destinataire de la facture,
•
L’identification du compte prélevé, la référence de l’opération, et la date limite à laquelle le
prélèvement sera effectué
•
Pour chaque convention concernée, (ou période de tarification différente)
o
Le nombre de factures comptabilisées dans la période où s’applique la convention,
o
Le coût unitaire HT,
•
Le montant du règlement global HT,
•
Le montant de la TVA
•
Le montant du règlement global TTC
Le coût hors taxe doit apparaître sur la facture. Le coût unitaire d’indemnisation HT est calculé avec
précision pour atteindre exactement le coût conventionnel TTC après application du taux de TVA en
vigueur.
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4.2.MODE PRELEVEMENT AMC
Les AMC doivent désigner le compte de prélèvement pour la fonction de paiement des flux PS.
Les fiches de liaisons SP santé référencées dans le « Manuel d’organisation, Tome 1 », sont modifiées en
conséquence.
Le formulaire de désignation du compte « de prélèvement pour le paiement des flux PS», vaut
autorisation de prélèvement par l’AMC.
En l’absence de désignation de ce compte, le compte « de paiement d’autorité » sera utilisé.
NB: L’AMC ne peut définir qu’un seul compte par code unique.
4.3.INTERLOCUTEUR AMC
Les AMC désignent un destinataire de facturation, qui reçoit la facture annuelle.
Les fiches de liaisons Santé-Pharma prévoient déjà la désignation d’un « interlocuteur destinataire de
facturation » pour le règlement mensuel de la prestation de l’Opérateur de Règlement.
Le même interlocuteur désigné sera destinataire de la facture annuelle de paiement des flux PS.
Les fiches de liaisons SP santé seront adaptées pour précision.
4.4.CONTESTATION PAR L’AMC
En cas de contestation par l’AMC du montant demandé par l’Opérateur de Règlement, un audit peut être
demandé par Santé-Pharma afin de contrôler le bien fondé de la demande de l’OR.
L’OR doit mettre en œuvre les moyens de traçabilité des flux pris en compte lors des facturations.
L’OR archive le détail des comptages par PS et par AMC, et peut transmettre un fichier justificatif à la
demande de l’AMC. La pièce comptable mentionne l’existence de cette procédure.
4.5.DECLARATION FISCALE DE L’AMC
La problématique de déclaration fiscale des AMC sur une DAS2, doit encore faire l’objet d’étude
complémentaire
Ce chapitre sera rédigé ultérieurement.
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ANNEXES
1. MODELES DE COURRIERS CETIP VERS PS
Les modèles des courriers PS et OCT sont décrits dans les annexes suivantes :
Facture PS « Biologiste SP santé »
Facture PS « Pharmacie SP santé»
Facture OCT « Pharmacie SP santé»
Courrier PS SBBPL « Biologie »
Courrier PS Pharmacie « OCT rémunéré par SP santé »
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Facture PS « « Biologiste SP santé »
Paris, le 5 avril 2005
CETIP (papier à entête Cetip)
«NomPeM»
«AdrRue»
«ComAdr»
«CodPos» «VillCd»
«TitInterloc»
«NomInterloc»
«PrenomInterloc»
Facture définitive émise pour votre compte
Paiement de la télétransmission des flux de la convention Santé-Pharma.
«TitInterloc»,
Vous trouverez ci-dessous la facture définitive émise pour votre compte concernant le règlement
de la télétransmission des factures relatives à la convention Santé-Pharma. Cette facture est établie
sur la base de 5 centimes d’euro TTC, soit 0,041806020067 euro hors taxe, par facture
télétransmise.
Tous les flux télétransmis au cours de l’année 2004, ayant fait l’objet d’un règlement de
l’assurance maladie complémentaire, sont comptabilisés et rémunérés.
Facture définitive du 01/01/2004 au 31/12/2004
factures télétransmises et
réglées
TVA à 19,6
TTC
quantité
Prix unitaire
montant
1000
0,041806020067 E HT
41,806020067 E HT
8,19….. E
50,00 E TTC
Vous voudrez bien trouvez en votre faveur, le virement correspondant en date du XX/XX/XXXX,
intitulé « SP Santé flux 2004 » sur votre compte désigné ci-après :
RIB : XXXXXXXXXXXXXXXXXX…….
Nous vous prions d’agréer, «TitInterloc», l’expression de nos salutations distinguées.
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1.2.
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: 04 novembre 2010
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Facture PS « Pharmacie SP santé »
«NomPeM»
«AdrRue»
«ComAdr»
«TitInterloc»
«NomInterloc»
«PrenomInterloc»
«TitInterloc»,
télétransmise.
Tous les flux télétransmis au cours de l’année 2004 dans le cadre du nouveau système SP Santé
(*), ayant fait l’objet d’un règlement de l’assurance maladie complémentaire, sont comptabilisés et
rémunérés.
réglées
TVA à 19,6
TTC
quantité
Prix unitaire
montant
1000
0,041806020067 E HT
41,806020067 E HT
8,19….. E
50,00 E TTC
intitulé «SP Santé flux 2004 » sur votre compte désigné ci-après :
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: 04 novembre 2010
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Facture OCT « Pharmacie SP santé »
«NomPeM»
«AdrRue»
«ComAdr»
«TitInterloc»
«NomInterloc»
«PrenomInterloc»
«TitInterloc»,
télétransmise.
(*), ayant fait l’objet d’un règlement de l’assurance maladie complémentaire, sont comptabilisés et
rémunérés.
réglées
TVA à 19,6
TTC
quantité
Prix unitaire
montant
1000
0,041806020067 E HT
41,806020067 E HT
8,19….. E
50,00 E TTC
intitulé «SP Santé flux 2004 » sur votre compte désigné ci-après :
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1.4.
: 3.1
: 04 novembre 2010
: 21 sur 24
Courrier PS SBBPL « Biologie »
«NomPeM»
«AdrRue»
«ComAdr»
«TitInterloc»
«NomInterloc»
«PrenomInterloc»
Relevé des factures télétransmises dans le cadre de la convention SantéPharma/SBBPL.
«TitInterloc»,
Vous trouverez ci-après, pour information, le relevé des factures télétransmises dans le cadre de la
convention Santé-Pharma/SBBPL.
Tous les flux télétransmis au cours de l’année 2004, ayant fait l’objet d’un règlement de
l’assurance maladie complémentaire, sont comptabilisés.
Ces télétransmissions ont fait l’objet d’un règlement à « BIOCOM OUEST » sur la base de 5
centimes d’euro TTC.
Relevé du 01/01/2004 au 31/12/2004
factures télétransmises et réglées
1000
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1.5.
: 3.1
: 04 novembre 2010
: 22 sur 24
Courrier PS Pharmacie « OCT rémunéré par SP santé »
«NomPeM»
«AdrRue»
«ComAdr»
«TitInterloc»
«NomInterloc»
«PrenomInterloc»
Relevé des factures télétransmises dans le cadre de la convention SantéPharma.
«TitInterloc»,
Vous trouverez ci-après, pour information, le relevé des factures télétransmises dans le cadre de la
convention Santé-Pharma..
(*), ayant fait l’objet d’un règlement de l’assurance maladie complémentaire, sont comptabilisés.
Ces télétransmissions ont fait l’objet d’un règlement à «XXXXXXXXX » sur la base de 5
centimes d’euro TTC.
Relevé du 01/01/2004 au 31/12/2004
factures télétransmises et réglées
1000
Référence
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: 3.1
: 04 novembre 2010
: 23 sur 24
2. MODELE DE COURRIER CETIP VERS AMC
«NomPeM»
«AdrRue»
«ComAdr»
«TitInterloc»
«NomInterloc»
«PrenomInterloc»
Code unique: XXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
RECAPITULATIF DES FACTURES EMISES POUR COMPTE DES
PROFESSIONNELS DE SANTE.
«TitInterloc»,
En application de la convention SANTE-PHARMA, vous trouverez ci-dessous, le récapitulatif des
factures émises pour compte des professionnels de santé pour la rémunération de la
télétransmission des flux.
Tous les flux télétransmis par les professionnels de santé dans le cadre du dispositif TPE 2 (*), au
cours de l’année 2004, ayant fait l’objet d’un règlement, sont comptabilisés et facturés sur la base
de 5 centimes d’euro TTC, soit 0,041806020067 euro hors taxe.
Récapitulatif des factures émises pour compte des professionnels de santé
du 01/01/2004 au 31/12/2004
Pharmacie SP Santé
Biologie SDB
Biologie SBBPL
Total HT
TVA à 19,6
Total TTC
factures
télétransmises
et réglées
1000
100
10
Prix unitaire
0,041806020067 E HT
0,041806020067 E HT
0,041806020067 E HT
montant
41,806020067 E HT
4,1806020067 E HT
0,41806020067E HT
46,…….
E HT
9,……..
E
55,50
E TTC
Le montant TTC sera prélevé en date du XX/XX/XXXX, sous la référence « SP Santé flux 2004 »,
sur le compte désigné ci-après :
Le Cetip tient à votre disposition les fichiers électroniques contenant les compteurs détaillés par
professionnel de santé.
SINTIA
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Date
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: 3.1
: 04 novembre 2010
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3. DESCRIPTION DES FICHIERS ELECTRONIQUES MIS A
DISPOSITION DES AMC
TPE : Justificatif 2004 par code unique AMC
•
•
•
•
•
•
•
Catégorie de Professionnel de Santé (PH ou LB)
Domaine (pharmacie SP, SDB, SBBPL)
N° Professionnel de Santé
Code détaillé AMC
Nb factures télétransmises par les PS et payées
Nb factures annulées, après règlement au PS
Nb factures « facturées » (= Nb factures télétrans - Nb factures annulées)

70 TPE - CDC AMC OR PAIEMENT DES FLUX V3.1

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