TIERS PAYANT ETENDU SANTE-PHARMA NOTE TECHNIQUE

TIERS PAYANT ETENDU SANTE-PHARMA
NOTE TECHNIQUE
- N° 11 –
Destinataires : Les correspondants Documentation déclarés.
Paris, le 18 juillet 2005
Madame, Monsieur,
Nous vous adressons ci-joint la note technique N° 11. Cette note technique concerne
principalement la publication de la version 3.0 des cahiers des charges TPE et le rappel de
quelques règles essentielles au bon fonctionnement du système.
Nous vous engageons à prendre connaissance de cette note, et à diffuser cette information
auprès des personnes concernées dans votre entreprise.
SOMMAIRE :
1 CAHIER DES CHARGES 3.0 ................................ ................................................................ ..........................2
1.1. Intégration des flux Sesam Vitale 1.40 .........................................................................2
1.2. Précisions concernant les annulations de factures......................................................... 3
1.3. Mise en œuvre de la DRE 2004 pour les échanges OR/AMC .......................................4
1.4. Mise en œuvre des Retour PS : Noémie 580 par l’OR ................................ .................. 5
1.5. Mécanismes et Contraintes d’Exploitation ...................................................................5
1.6. Paiement des flux aux PS................................ ................................ ............................. 5
2 RAPPELS ................................................................ ................................ ...........................................................6
2.1. Gestion des codes detailles par les delegataires de gestion ................................ ........... 6
2.2. Les anomalies sur les factures pharmacie................................ ................................ ....6
2.3. Actes PHN ou hn .........................................................................................................7
2.4. La gestion des codes actes CCAM ................................ ................................ ............... 7
2.5. Les factures corrigées et recyclées par le PS suite à rejet AMC ................................ ....7
Nous vous en souhaitons bonne réception.
Nous restons à votre diposition sur notre adresse email suivante : [email protected].
Nb : Vous êtes le seul destinataire de cette note au sein de votre organisation. Il vous incombe
de la diffuser auprès des différentes personnes et services concernés (informatique, gestion,
….etc)
TIERS PAYANT ETENDU
NOTE TECHNIQUE N°11
SINTIA
Date : 18/07/2005
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1 CAHIER DES CHARGES 3.0
La nouvelle version du cahier des charges de tiers payant étendu intègre principalement les
impacts de la prise en compte des flux SESAM Vitale 1.40 par l’opérateur de tiers-payant.
Elle traite également les points suivants :
•
•
•
•
•
Précisions sur les annulations de factures
Nouvelle norme d’échange OR/AMC: DRE 2004
Nouvelle norme retour vers les PS mise en œuvre par l’OR : Noémie 580
Ajout du cahier des charges « Mécanismes et Contraintes Exploitation »
Ajout du cahier des charges « Paiement des flux aux PS »
L’ensemble des documents du cahier des charges version 3.0 est consultable sur le site
sécurisé « sintia.fr ».
F De nouvelles versions de normes (DRE 2004 et Noemie 580) y sont publiées, néanmoins
ces normes ne sont pas obligatoires pour les échanges entre AMC et Cetip. Ces nouvelles
normes concernent les flux émis par des professionnels de santé équipés de SESAM Vitale
1.40, le Cetip assurant les conversions avec les normes utilisées par les AMC. Il n’est donc
pas indispensable, pour les AMC, de développer la norme DRE 2004.
F De plus, il est dores et déjà prévu de mettre en œuvre, dans le cadre de la réforme de
l’assurance maladie, une nouvelle norme DRE 2005. Nous publierons très prochainement le
cahier des charges du TPE relatif à ces nouvelles informations (édition du cahier des charges
prévue début septembre). Les AMC souhaitant se mettre à niveau des nouvelles normes
devront plutôt attendre cette nouvelle DRE, dont la structure est néanmoins très proche de la
DRE 2004(pas de nouveaux types d’enregistrements). (DRE 2005 SESAM Vitale consultable
sur le site sintia.fr/puce norme DRE).
1.1. INTEGRATION DES FLUX SESAM VITALE 1.40
La Version 1.40 du système SESAM Vitale, permet la mise en place d’un processus
automatisé, normalisé et sécurisé d’éclatement des flux à la source chez le professionnel de
santé.
Ainsi, parallèlement à la FSE, le professionnel de santé peut émettre vers les complémentaires
une DRE synchronisée avec le flux de FSE.
Les principaux impacts pour le Tiers Payant Etendu sont les suivants :
•
Possibilité pour le PS de faire une DRE vers l’AMC, directement ou via un éclatement
par un OCT.
•
Plusieurs versions de DRE ont été mises en oeuvre et déployées sur le terrain amenant
ainsi à court terme les PS à émettre plusieurs types de flux vers le Cetip.
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Des flux en norme « DRE 2002 » (dits V1) et des flux en norme « DRE 2004 »
(dits V2), puis dès le 4eme trimestre 2005, des flux en norme « DRE 2005 » avec
la réforme de l’assurance maladie.
•
Le système SESAM Vitale 1.40 comporte quelques dispositifs techniques majeurs :
o Nécessité pour les AMC de recevoir les flux via un composant technique : le
frontal FDRE, ce dernier étant géré sous la responsabilité du Cetip.
o Nécessité que chaque PS dispose de tables de conventions à jour sur son poste.
Cette condition est impérative pour émettre des flux AMC. Sintia et le Cetip ont en
charge de communiquer ces tables aux Professionnels de Santé.
o Avec SESAM Vitale 1.40, les AMC vont prochainement recevoir des factures
radiologues d’origine électronique, alors que jusqu’à présent les radiologues ne
pouvaient émettre que des factures papier, ce qui devrait diminuer sensiblement le
nombre de rejets avec ceux-ci (positionnement du N° d’adhérent, de la date de
naissance,..) en standard dans les logiciels radiologues.
F Attention !
Si vous êtes amenés à échanger des flux pour le compte d’un organisme complémentaire
porteur de risques, qui n’est pas membre d’une fédération adhérente au GIE SESAM Vitale :
- la FFSA
- le CTIP
- la FNMF
- la FMF
Vous ne pourrez utiliser SESAM Vitale, via Santé-Pharma, que si le dit organisme porteur de
risque est « Usager » du GIE SESAM Vitale et a contractualisé avec celui-ci. Veuillez
contacter Santé-Pharma si vous êtes dans ce cas (délégataire de gestion ou porteur de risques
directement).
1.2. PRECISIONS CONCERNANT LES ANNULATIONS DE FACTURES
La version 3.0 du cahier des charges de TPE2 précise le mode de traitement des annulations
par l’opérateur de règlement, lorsqu’il s’agit d’une annulation émise par un professionnel de
santé en SESAM Vitale 1.40.
Afin d’assurer une homogénéité de traitement, les demandes d’annulations sous forme d’un
appel téléphonique ou d’un fax de la part du PS, et les annulations émises via Sésam Vitale
1.40 par une information portée par la DRE, sont gérées de façon unique par l’opérateur de
règlement.
Dans un premier temps, les annulations de factures via SESAM Vitale sont désactivées chez
le professionnel de santé.
Pour mémoire, les points majeurs du traitement des annulations sont les suivants :
•
L’annulation de facture vis-à-vis du PS est prise en compte par l’OR dans les
chaînes financières à partir du moment où la facture initiale a été complètement
traitée, sinon la demande du PS n’est pas prise en compte (mise en attente mais
non refusée).
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•
L’AMC reçoit ses factures annulées dans des fichiers logiques spécifiques,
regroupés sur des critères de regroupement, dont le critère « sens comptable ».
•
L’AMC accepte toutes les factures de ce type (même celles qui auraient pu être
payées d’autorité) en positionnant l’identifiant du compte à créditer dans le flux
d’acceptation.
•
L’OR après traitement de la chaîne financière, retourne les avis de règlement à
l’AMC dans un fichier logique de factures annulées avec la référence bancaire.
•
Le montant prélevé par l’OR, résulte de la soustraction entre les sommes dues aux
PS au titre des factures payées et les sommes dues aux AMC au titre des
annulations. Le compte bancaire reste le compte indiqué dans le flux d’acceptation
1.3. MISE EN ŒUVRE DE LA DRE 2004 POUR LES ECHANGES OR/AMC
Les AMC ont la possibilité d’utiliser la norme DRE 2004 pour leurs échanges avec
le Cetip. Si ils restent en DRE 2002, le Cetip assure la conversion selon les
spécifications écrites dans le cahier des charges 3.0.
Les principales modifications par rapport à la DRE 2002 sont les suivantes :
- Nouveau Type 2S, portant les informations sur la liste d’opposition des cartes Vitale
et sur le NIR individuel (positionné par le PS dans le cadre de SESAM Vitale
seulement si cette information est présente dans la carte Vitale de l’assuré).
- Nouveau Type 2P, portant des informations complémentaires pour les AMC sur le
contexte PS, notamment la spécialité du PS facturant.
- Le type 2M est complété de « l’identifiant AMC de l’assuré » (identifiant non encore
utilisé à ce jour avec les cartes papier).
- Le type 2X est complété de la version de norme utilisée par le PS et d’un indicateur
permettant de savoir que le flux est issu d’un frontal 1.40.
Cette nouvelle version de la Norme DRE a donné lieu à un nouveau CDC :
« Alimentation DRE 2004 Echanges OR-AMC » spécifiant les règles de gestion et de
conversion que doit suivre le Cetip
Remarque concernant la norme DRE 2005:
Attention ! Une norme DRE 2005 va être rapidement mise en place chez les PS pour
prendre en compte les données liées au parcours de soins et au contrat responsable.
Sintia va très prochainement éditer une mise à jour des cahiers des charges du tierspayant pour diffuser la norme DRE 2005 qui s’appuiera sur la DRE 2004. (Il n’y aura
pas de nouveaux types d’enregistrement mais un enrichissement des types existants)
Pour les AMC ayant choisi l’option de la norme Noémie, une nouvelle référence 687
sera également diffusée prochainement.
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1.4. MISE EN ŒUVRE DES RETOUR PS : NOEMIE 580 PAR L’OR
Pour la première fois, une norme retour unique, intégrant les acceptations et les rejets
AMO et AMC, vers les PS est établie, prenant en compte les besoins des PS.
Progressivement, cette norme deviendra la seule norme retour possible vers les PS. Elle
est systématiquement retournée au PS par le Cetip lorsque ce dernier transmet via le
frontal SESAM Vitale. Cette norme est mise en œuvre par l’opérateur de tiers-payant et
n’a pas d’impact sur les échanges entre l’OR et les AMC, qui continueront à se faire
selon les modalités actuelles. Le Cetip assure les conversions des normes retour vers les
PS.
1.5. MECANISMES ET CONTRAINTES D’EXPLOITATION
La version 3.0 du cahier des charges intègre un nouveau document « Mécanismes et
Contraintes Exploitation ».
Ce document décrit particulièrement les enchaînements et délais de traitement du
système TPE. Il décrit également les procédures de traçabilité des flux, les procédures
d’alertes en cas de dysfonctionnement, et les délais de conservation et d’archivage des
informations.
Il complète la documentation du tiers-payant sur le fonctionnement actuel mais
n’apporte pas d’évolution pour les AMC.
1.6. PAIEMENT DES FLUX AUX PS
La version 3.0 du cahier des charges intègre le document « Paiement des flux aux PS »
qui a déjà fait l’objet d’une note technique N°7.
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2 RAPPELS
2.1. GESTION DES CODES DETAILLES PAR LES DELEGATAIRES DE GESTION
Lorsque vous transmettez vos factures acceptées, il est impératif de retourner le code
détaillé correspondant au porteur de risque du contrat concerné par la facture.
(dans l’entité 2X, zone N° AMC détaillé),
CE CODE DOIT ETRE CONNU DU CETIP
Lors de la constitution de votre dossier administratif, vous avez fait des demandes de
codes détaillés. Ces mêmes codes détaillés validés par Santé-Pharma doivent être
transmis au CETIP (dossier paramétrage, document référencé SPH-004-05).
Ces codes ont un double rôle :
• Ils permettront d’une part la transmission de statistiques de flux de leurs
délégataires de gestion aux porteurs de risques.
•
D’autres part, ils donneront la possibilité au CETIP de contrôler l’ensemble des
codes porteurs utilisateurs de SANTE-PHARMA. En effet, en tant que
gestionnaire d’un frontal de flux SESAM-Vitale, le CETIP à l’obligation de
déclarer au GIE SESAM Vitale l’ensemble des porteurs de risques pour
lesquels il est opérateur.
Aujourd’hui, les retours d’acceptations de factures ne comportant pas de code détaillé
ou comportant un code détaillé non déclaré, font simplement l’objet d’un signalement au
délégataire de gestion.
Avec la mise en place de la version 1.40 de SESAM Vitale, le CETIP se verra
contraint de faire un rejet sur ce type de facture et de procéder à un paiement
d’autorité pour respecter les délais conventionnels.
Aussi nous vous recommandons d’être vigilant quant à l’utilisation des codes
détaillés dans vos fichiers de retour d’acceptations et de positionner
systématiquement ces codes dans vos fichiers retour vers le CETIP.
2.2. LES ANOMALIES SUR LES FACTURES PHARMACIE
Les factures papier pharmacie : le taux de l’acte XYZ n’est pas valorisé à zéro, mais
correspond à la moyenne calculée des taux des différents actes constituant la facture. La
règle est : « les AMC ne doivent pas contrôler le taux des actes XYZ » et accepter ce
code acte.
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2.3. ACTES PHN OU HN
Les actes « PHN » ou « HN » : L’acte « PHN » correspondant à un acte non pris en
charge par le RO, accompagne fréquemment des actes PH4 et PH7 sur les factures
pharmacie. Les factures contenant des actes « PHN » ou « HN » ne doivent pas être
rejetées par l’AMC, sauf si ces derniers ne sont pas porteurs d’un montant RC à zéro.
L’acte « HN » utilisé par d’autres catégories de PS, comme les laboratoires, doit donner
lieu à la même règle de gestion.
R1.
L’AMC ne doit pas rejeter une facture du fait de la présence d’un acte de type « HN » ou
« PHN » sauf si le montant RC de l’acte n’est pas à zéro.
2.4. LA GESTION DES CODES ACTES CCAM
Les factures CCAM : un acte CCAM regroupé n’ayant pas de prix unitaire défini, le
prix unitaire de l’acte CCAM est valorisé à zéro dans la facture transmise à l’AMC.
Les AMC ne doivent pas rejeter la facture pour le motif « prix unitaire à zéro ou
erroné », mais doivent effectuer le calcul de leur liquidation par rapport à la base de
remboursement RO.
2.5. LES FACTURES CORRIGEES ET RECYCLEES PAR LE PS SUITE A REJET
AMC
Une facture ayant donné lieu à un rejet AMC doit pouvoir être à nouveau réceptionnée
et traitée par l’AMC dès lors qu’elle a été corrigée par le PS. En aucun cas l’AMC ne
doit rejeter cette facture sous prétexte qu’elle a déjà été enregistrée une première
fois dans son système.
Extrait du cahier des charges TPE AMC, chapitre 3.3
R66.
Il n'y a pas de rejet partiel de facture, une facture est soit acceptée dans sa totalité, soit fait
l'objet d'un rejet global par l’AMC.
R67.
Toute facture ayant fait précédemment l’objet d’un rejet de l’AMC ne doit pas être considérée
comme un doublon si elle est représentée par le PS.
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