Grand Prix De la Ville de Brignoles

Grand Prix
De la Ville de Brignoles
29 & 30 août 2015
Engagement
(À REMPLIR LISIBLEMENT EN LETTRES MAJUSCULES)
1er conducteur
Équipage
2ème conducteur ou navigateur
NOM
Prénom
Permis de N°
conduire Délivré par
(1)
(1)
Téléphone
Courriel
ASA, curie ou Club (2)
(1): si celui-ci est amené à conduire – (2): facultatif
Voiture
Immatriculation
Marque
Modèle
Année
Compagnie
Assurance N° de contrat
Date de fin de validité
Joindre un chèque à l’ordre de ‟Écurie Brignoles’’ d’un montant de 150,00 €.
L’engagement ne sera effectif qu’avec le règlement du montant de l’engagement et validation par le
bureau.
En réglant le montant de l’engagement, je reconnais:

Avoir pris connaissance et accepter tous les termes du règlement de la manifestation.

Respecter toutes les consignes de sécurité données par les organisateurs.

Respecter le code de la route (vitesse, consommation d’alcool, etc.).

Utiliser un véhicule en conformité avec les règles de la sécurité routière.
Signature obligatoire:
Tél.:
06 86 93 73 49
06 21 69 98 02
Écurie Brignoles
Le Brasero
Place du Palais de Justice
83170 Brignoles
Courriel:
[email protected]
Site:
www.ecuriebrignoles.fr