Grand Prix De la Ville de Brignoles
Transcription
Grand Prix De la Ville de Brignoles
Grand Prix De la Ville de Brignoles 31 août & 1er septembre 2013 Engagement (A REMPLIR LISIBLEMENT EN LETTRES MAJUSCULES) 1er conducteur Équipage 2ème conducteur ou navigateur NOM Prénom Permis de N° conduire Délivré par (1) (1) Téléphone Courriel ASA, curie ou Club (2) (1): si celui-ci est amené à conduire – (2): facultatif Voiture Immatriculation Marque Modèle Année Compagnie Assurance N° de contrat Date de fin de validité Joindre un chèque à l’ordre de ‟Écurie Brignoles’’ d’un montant de 150,00 €. L’engagement ne sera effectif qu’avec le règlement du montant de l’engagement et validation par le bureau. En réglant le montant de l’engagement, je reconnais: Avoir pris connaissance et accepter tous les termes du règlement de la manifestation. Respecter toutes les consignes de sécurité données par les organisateurs. Respecter le code de la route (vitesse, consommation d’alcool, etc.). Utiliser un véhicule en conformité avec les règles de la sécurité routière. Signature obligatoire: Tél. : 04 94 69 03 12 Fax : 04 94 69 08 04 Écurie Brignoles Sport's Bar 8, Bd Jean Marie Raynouard 83170 Brignoles Courriel: [email protected] Site: www.ecuriebrignoles.fr