Fiche d`inscription - Municipalité de L`Ange

FICHE D'INSCRIPTION CAMPS DE L'ANGE-GARDIEN 2016
RÉGULIER
+ANGLAIS
Camp jour : Âge primaire (maternelle à la 5e année) Camp ado : 6e année et 1er secondaire
ADO
PÉRIODE D'INSCRIPTION JUSQU'AU 27 mai 2016 ( après le 27 mai, 10 % de supplément et selon la disponiblité dans les groupes)
PRIORITÉ AUX RÉSIDENTS DE L'ANGE-GARDIEN. Si disponibilité après le 27 mai, inscription aux non-résidents, un ajout de 20 %.
ANNEXE A
NOM ET PRÉNOM DE L'ENFANT
DATE DE NAISSANCE
ÂGE
SEXE
ANNÉE SCOLAIRE QUI VIENT DE SE TERMINER
NOM ET PRÉNOM DES ENFANTS DE MÊME FAMILLE QUI FRÉQUENTENT LE CAMP DE JOUR
NOM ET PRÉNOM DU PÈRE
NOM ET PRÉNOM DE LA MÈRE
NO CIVIQUE
NOM DE LA RUE
NO CIVIQUE
NOM DE LA RUE
PROVINCE
CODE POSTAL
PROVINCE
CODE POSTAL
TÉL.(DOMICILE)
TÉL.(DOMICILE)
TÉL.(BUREAU)
TÉL.(BUREAU)
TÉL.(CELLULAIRE)
TÉL.(CELLULAIRE)
COURRIEL
COURRIEL
SI VOUS DÉSIREZ UN RELEVÉ 24, INSCRIVE VOTRE NUMÉRO D'ASSURANCE SOCIALE ET LE POURCENTAGE
NUMÉRO D'ASSURANCE SOCIALE DU PÈRE
NUMÉRO D'ASSURANCE SOCIALE DE LA MÈRE
100% PÈRE
100% MÈRE
50% PÈRE
50% MÈRE
AUTORISATION PISCINE
J'AUTORISE MON ENFANT À SE BAIGNER DANS LA PISCINE MUNICIPALE SOUS LA
OUI
SURVEILLANCE D'UN SAUVETEUR?
NON
EST-CE QUE MON ENFANT PEUT FAIRE DEUX LONGUEURS DE PISCINE (CELA INCLUS LE CREUX)
OUI
SANS VÊTEMENT DE FLOTTAISON?
NON
EST-CE QUE MON ENFANT DOIT PORTER UN VÊTEMENT DE FLOTTAISON?
OUI
NON
SI OUI, VA-T-IL AVOIR SA VESTE DE FLOTTAISON PERSONNELLE BIEN IDENTIFIÉE?
OUI
NON
REMARQUE:
TOUTE NOUVELLE CONSIGNE POUR LA PISCINE, DOIT ÊTRE FAITE PAR ÉCRIT, SIGNÉE ET DATÉE.
ELLE SERA DONNÉE AU COORDONNATEUR, QUI FERA LE SUIVI AUPRÈS DU MONITEUR ET DU SAUVETEUR.
AUTORISATION POUR LA PRISE DE PHOTO
J'AUTORISE QUE MON ENFANT SOIT PHOTOGRAPHIÉ DURANT SON SÉJOUR AU CAMP
OUI
AINSI QUE PENDANT LES SORTIES. CES PHOTOS SERONT UTILISÉES UNIQUEMENT À DES
NON
FINS D'INFORMATION ET DE PROMOTION POUR LE CAMP.
SORTIES AU CAMP DE JOUR
UN JOURNAL DE CAMP ME TIENT INFORMÉ DES ACTIVITÉS PENDANT LE CAMP DE JOUR AINSI
OUI
QUE DES SORTIES. SI MON ENFANT DOIT S'ABSENTER, JE DOIS INFORMER LE PLUS TÔT
NON
POSSIBLE, LE COORDONNATEUR.
INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES
EST-CE QUE MON ENFANT VA VOYAGER À PIED?
EST-CE QUE MON ENFANT VA VOYAGER À VÉLO?
AM
OUI
PM
NON
AM
OUI
PM
NON
JE CERTIFIE QUE LES RENSEIGNEMENTS SUR CE DOCUMENT SONT EXACTS ET À JOUR.
SIGNATURE DU PARENT:
DATE: