fiche d`inscription camp de jour de l`ange-gardien

FICHE D’INSCRIPTION CAMP DE JOUR DE L’ANGE-GARDIEN
Nom de l’enfant :_________________________________________________________________________
Date de naissance :____/____/____ Âge :_________ Sexe __________ Année scolaire :_______________
Année mois
jour
féminin/masculin
(année qui vient de se terminer)
No. Ass. Maladie : _______________________________ Date d’expiration : ________________________
Nom et prénom des enfants de même famille qui participent au TJ :
_______________________________________________________________________________________
Nom du père : _______________________________ Nom de la mère :______________________________
Adresse :
_______________________________ Adresse : ____________________________________
_______________________________
____________________________________
Code postal : ________________________________ Code postal :_________________________________
Téléphone rés. : _____________________________ Téléphone rés. : _______________________________
Téléphone travail : ___________________________ Téléphone travail :_____________________________
NAS :_________________________________ OU NAS :_______________________________________
Inscrire le numéro d’assurance sociale pour le parent désirant recevoir le Relevé 24. Ne pas inscrire deux
numéros!
Personne à contacter en cas d’urgence, autre que les parents :
Nom : ______________________________________ Téléphone : _________________________________
Cas particulier à signaler :________________________________________________________________
(maladie, allergies, prise de médicaments, etc.)
_______________________________________________________________________________________
AUTORISATION PISCINE
J’autorise mon enfant à se baigner dans la piscine municipale sous la surveillance d’un(e) sauveteur(e).
Oui ______ Non _____
Est-ce qu’il peut faire deux longueur de piscine (cela inclus le creux) sans vêtement de flottaison?
Oui _____ Non _____
Est-ce qu’il doit porter un vêtement de flottaison? Oui ____ Non ____
Si oui, va t’il avoir sa veste de flottaison personnelle bien identifiée? Oui ____ Non ____
Remarque : _____________________________________________________________________________
Toute nouvelle consigne pour la piscine doit être faite par écrit, signée et datée.
Signature parentale : ___________________________________ Date : _____________________________
NON FRÉQUENTATION DE LA GARDERIE
J’autorise mon enfant à venir seul au camp de jour et à retourner seul à la maison, soit à pied ou en vélo. Je
comprends que mon enfant n’est plus sous la responsabilité du terrain de jeux hors des heures de
fréquentation qui sont de 9h00 à 16h00 et s’il devait rester au centre en dehors du camp de jour, il y aura des
frais de garde à assumer.
Signature parentale :____________________________________ Date :_____________________________
SORTIES AU CAMP DE JOUR
Un journal du camp me tient informé des activités pendant le camp de jour ainsi que des sorties. Je prends
note que la plupart du temps elles sont organisées pour avoir lieu la journée du mercredi. Si le groupe entier
de mon enfant participe à la sortie, je suis informé que pour la sécurité du groupe, les animateurs suivront le
groupe de mon enfant et je comprends qu’aucun ne restera au Centre des loisirs. Mon enfant devra donc
rester à la maison.
Signature parentale : _____________________________________ Date : ___________________________
AUTORISATION MÉDICALE
J’autorise toute personne œuvrant pour L’œuvre des loisirs ou au niveau municipal à prodiguer à mon enfant
tous les soins nécessaires si besoin est. Je l’autorise également à transporter mon enfant en ambulance ou
autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire si le cas se présente. De plus, en cas
d’urgence et s’il est impossible de me rejoindre ( les parents ou tuteurs) j’autorise le médecin choisi par les
autorités du camp ou le centre hospitalier à prodiguer à mon enfant touts les soins médicaux demandés par
son état.
Signature parentale : _______________________________________ Date :________________________
AUTORISATION POUR PRISE DE PHOTO
J’accepte que mon enfant soit photographié durant son séjour au camp de jour de L’Ange-Gardien ainsi que
les sorties et que les images ou photographies seront à des fins d’information et de promotion du camp.
Signature parentale : _______________________________________ Date :________________________
SERVICE DE GARDERIE
Pour la durée du terrain de jeux soit 175$ par enfant pendant 7 semaines, matin et fin de journée.
Pour achat de cartes (10 périodes de 3.00) nombre de cartes ___X 30$
à payer $________
Les cartes de 10 périodes ne sont pas remboursables.
PAIEMENT DU TERRAIN DE JEUX
Nombre d’enfant (s) : _______ Montant payé _______________
Détail du montant :
chèque
argent
Frais d’inscription : Bloc A, B ou C
$_______________
Frais de garderie :
$_______________
Frais de retard
$_______________
PAIEMENT À FAIRE
$_______________
Si chèque postdaté, inscrire les dates des autres versements :______________________________________
FAIRE LE OU LES PAIEMENTS AU NOM DE L’ŒUVRE DES LOISIRS DE L’ANGE-GARDIEN
PRENDRE NOTE QU’IL N’Y A PAS DE REMBOURSEMENT D’INSCRIPTION
OU DE CARTE DE GARDERIE QUAND LE TERRAIN DE JEUX EST DÉBUTÉ.