Courir fleur - Antibes Juan-les-Pins

37e
Courir
fleur
pour une
BULLETIN D’INSCRIPTION
à retourner à la Direction des Sports par fax au 04 92 90 53 41
avant le vendredi 30 septembre 14h00
Attention : Nombre de dossards limité (4 000 adultes, 600 enfants)
Frais d’inscription : 10€ pour bulletins papiers • 8€00 pour les inscriptions groupées des
comités d’entreprise et clubs sportifs • 8€00 pour les inscriptions internet :
www.le-sportif.com ou www.antibes-juanlespins.com
Seuls les dossiers complets seront pris en considération, les autres seront mis sur liste d’attente.
Chèque à l’ordre de la Régie de la Direction des Sports de la Ville d’Antibes Juan-les-Pins
Sexe : M
F
Nom : .................................................................... Prénom : .........................................................
Date de naissance :
......... / ......... / .........
Téléphone : ...............................................................
Adresse complète : ..........................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Ville : ..................................................................................... Code postal : .....................................
E-mail : .................................................................................. @ .................................................
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e), Mme Mr ...................................................................................... autorise mon fils, ma fille
.................................................................. à participer à l’épreuve pédestre “Courir pour une fleur”.
Fait à .......................................... le ....................................
Vous êtes licencié(e) à la FFA, FFTRI, FSGT Athlétisme, FSCF Athlétisme, UFOLEP athlétisme
OUI, n° de licence : .................................................. Nom du Club : ..................................................
(présentation de la copie de la licence obligatoire)
NON, la présentation d’un certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition,
datant de moins d’un an est obligatoire, conformément à la loi n°84.610 du 16.07.1984
Course adulte, préciser la distance :
21.100 km
9.670 km
Sas élite (course 9.670 km & semi) : ouvert aux coureurs le demandant et capables d’attester d’une performance. Les meilleurs coureurs
de l’édition 2014 de “Courir pour une fleur” bénéficieront d’un dossard élite comme suit : • 20 meilleurs masculins (au scratch) pour le
9.670 km et le semi • 10 meilleures féminines (au scratch) pour le 9.670 km et le semi. Pour les autres, vous devrez préciser la date et le nom
de la course durant laquelle vous avez réussi cette performance (vous devrez avoir réussi votre performance entre 2011 et 2015).
ATTENTION : si vous ne mentionnez pas le nom, la date et votre temps, votre demande d’accès au sas élite ne sera pas prise en considération.
POUR LES FEMMES :
Avez-vous déjà effectuer un semi en moins de 1h40’ :
OUI. Précisez la date et le nom de la course : ..............................
NON
Vous devrez attester avoir effectué un 10km en moins de 44’ :
OUI. Précisez la date et le nom de la course : ..............................
NON
POUR LES HOMMES :
Avez-vous déjà effectuer un semi en moins de 1h24’ :
OUI. Précisez la date et le nom de la course : ..............................
NON
Vous devrez attester avoir effectué un 10km en moins de 36’ :
OUI. Précisez la date et le nom de la course : ..............................
NON
Challenge des Entreprises et des Clubs : Précisez le nom de votre Entreprise ou de votre club si vous souhaitez
participer au challenge des Entreprises et des Clubs (voir règlement) : ...............................................................
AUTORISATION OBLIGATOIRE
Je soussigné(e) ............................................................ certifie avoir pris connaissance du règlement et l’accepte.
Fait à ............................. le ....................................
(Signature obligatoire)