convention de délégation de paiement

Vous souhaitez signer une convention délégation
de paiement avec la Mutuelle Myriade ?
Alors complétez et adressez cette fiche à :
Mutuelle MYRIADE - Service Conventionnement Tiers Payant
Allée de la Capère - CS 50129 - 40016 Mont-De-Marsan Cedex
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom du Fournisseur d’Appareillage Acoustique :
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Adresse :
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N° professionnel de soins :
Tel. :
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e-mail :
Fax :
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Nom du responsable Tiers Payant :
Vos remarques / questions :
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Vous optez pour la convention ? N’oubliez pas de joindre un RIB
(Paiement par virement uniquement)
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CONVENTION DE DÉLÉGATION
DE PAIEMENT
Entre les soussignés :
MYRIADE
Mutuelle régie par le Code de la Mutualité
353 boulevard du Président Wilson - CS 21645
33079 Bordeaux Cedex
N° SIREN : 382 968 865
représentée par sa Présidente du Conseil d’Administration,
Madame Françoise BEYSSEN
Ci-après dénommée : La MUTUELLE
Et,
LE FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
Représenté par
…………………………………
Ci-après dénommé : Le FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE
Il a été convenu et arrêté ce qui suit :
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PREAMBULE
Afin de faciliter l’accès aux soins des adhérents de la MUTUELLE, il est convenu d’instituer avec le
FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE, une procédure de délégation de paiement,
dite de «tiers payant», sur les fournitures d’audioprothèse figurant dans la nomenclature générale des
actes professionnels et dont les modalités de fonctionnement sont définies comme suit :
ARTICLE 1 – BENEFICIAIRES
Peuvent bénéficier du tiers payant, tous les membres participants et ayants droit de la MUTUELLE qui
sont couverts par une garantie prévoyant explicitement l’option «Audioprothèse» et ce, dans la limite
du taux de prise en charge et des éventuels forfaits prévus par la garantie.
ARTICLE 2 – CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE
L’adhérent doit présenter au FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE sa carte
mutualiste de Tiers Payant (voir annexe 1) en cours de validité à la date de la vente des fournitures
d’audioprothèse faisant l’objet de la délégation de paiement, ainsi que sa carte Vitale ou à défaut
l’Attestation de droits de son Régime Obligatoire.
ARTICLE 3 – MODALITE DE CALCUL DES REMBOURSEMENTS
Les prothèses auditives devront faire l’objet d’une prise en charge par le RO.
Les signataires s’engagent à respecter la prescription médicale, ainsi que les cotations indiquées à la
nomenclature générale des actes professionnels.
ARTICLE 4 – TRANSMISSION DES DOSSIERS
Le FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE prend en charge l’envoi de la part obligatoire
au Centre de Paiement de son patient. Pour facturer le ticket modérateur à la MUTUELLE, le
FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE dispose de deux possibilités :


Utiliser le dispositif «NOEMIE 1» du Régime Obligatoire
Transmettre directement l’information à la MUTUELLE, lorsque l’utilisation du circuit
«NOEMIE 1» n’est pas possible.
ARTICLE 5 – PRECISIONS SUR LE DISPOSITIF « NOEMIE 1 »
Le FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE utilisant cette procédure ne transmet aucune
information à la MUTUELLE. C’est le Régime Obligatoire qui, à réception des informations transmises
par le FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE et après liquidation de la part lui incombant,
transmet à la MUTUELLE MYRIADE les informations nécessaires au calcul de sa part
complémentaire. La MUTUELLE adresse ensuite directement son règlement au FOURNISSEUR
D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE.
 Dans le cadre des échanges utilisant la procédure «NOEMIE», la MUTUELLE ne peut être
tenue pour responsable des défauts de transmission.
 La carte de tiers payant émise par la MUTUELLE MYRIADE comporte une zone permettant
au FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE de savoir s’il peut, ou non, utiliser la
procédure «NOEMIE». Il s’agit de la mention « ASNOE » ou « TINOE » figurant dans la colonne
RO/option mutualiste, en face de chaque ligne de bénéficiaire.
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ARTICLE 6 – PRECISIONS SUR LA TRANSMISSION DIRECTE A LA MUTUELLE
En l’absence d’échanges «NOEMIE», le FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE adresse
un bordereau papier récapitulatif des sommes dues par la MUTUELLE.
Le bordereau doit obligatoirement mentionner :
L’identification du FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE
Les nom et prénom du bénéficiaire
Le numéro d’immatriculation de l’assuré au Régime Obligatoire
La période des soins
La nature des prestations
Le montant de la dépense
Le montant du Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale et le montant remboursé par le
Régime Obligatoire
8. Le montant de la part due par la MUTUELLE.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ce bordereau ne peut être transmis à la MUTUELLE que postérieurement au remboursement de la
part obligatoire au FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE ou éventuellement au
bénéficiaire (joindre alors photocopie du décompte ).
ARTICLE 7 – DELAI DE REGLEMENT
Dans le cas de l’utilisation de la procédure via les flux «NOEMIE 1», la MUTUELLE s’engage à régler
au FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE le ticket modérateur et les forfaits
éventuels, dans un délai de 5 jours ouvrables, à compter de la date de réception des informations
transmises par le Régime Obligatoire.
En ce qui concerne la seconde procédure, si l’adhérent ne bénéficie pas du système «NOEMIE» avec
son Régime Obligatoire, la MUTUELLE s’engage à régler le ticket modérateur et les forfaits éventuels
au FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE dans un délai maximum de 20 jours
ouvrables, à compter de la date de réception du bordereau récapitulatif.
ARTICLE 8 – REGLEMENT DES PRESTATIONS
La MUTUELLE effectue le paiement du ticket modérateur et des forfaits éventuels au
FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE, par virement bancaire et lui adresse un
relevé lors de chaque règlement. Le FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE veillera à
informer la MUTUELLE en cas de modification ou de changement de RIB.
Quel que soit le mode de transmission utilisé, «NOEMIE 1» ou «éclatement à la source», la
MUTUELLE conserve pendant 6 mois, à partir de la date de paiement, un droit de contrôle auprès du
FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE, afin de vérifier l’exactitude et la justification
des montants qui lui ont été facturés.
ARTICLE 9 – LITIGES
Toute réclamation émanant du FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE ACOUSTIQUE doit nous
parvenir dans un délai compris entre un mois minimum (date de facture) et 12 mois maximum. Les
pièces transmises feront apparaître uniquement les factures litigieuses.
Les parties expriment leur intention formelle de résoudre tout différend survenant dans l’exécution de
la procédure de tiers payant, conformément à l’équité et l’usage, plutôt que d’après les règles de droit
strict.
Si toutefois les parties ne peuvent trouver un accord amiable, le litige pourra être porté devant le
Tribunal d’Instance de Bordeaux.
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ARTICLE 10 – EFFET ET DUREE DE LA PRESENTE CONVENTION
La présente convention est applicable à compter de sa date de signature.
Elle est conclue pour une durée de un an. Elle est renouvelable par tacite reconduction, sauf
dénonciation notifiée par lettre recommandée, avec accusé de réception, deux mois avant la date
d’échéance annuelle.
Fait à Bordeaux, en double exemplaire,
Le ……………………………………
Pour MYRIADE
LE FOURNISSEUR D’APPAREILLAGE
ACOUSTIQUE
Bon pour accord
Cachet et Signature
P/O La Présidente,
……………………………………
Françoise BEYSSEN
……………………………………
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