Nom Prénom Adresse complète Code postal / Ville Tél. Nom

Nom Prénom
Adresse complète
Code postal / Ville
Tél.
Nom Prénom ou raison sociale du destinataire
Adresse Complète
Code postal / Ville
Objet : Procuration
Je soussigné(e)… (prénom, nom), né(e) le (date naissance) à (lieu de naissance :
Colline, Commune, Province) et résidant actuellement au (adresse complète)
porteur de la carte d’identité n◦ et ou du passeport n◦ déclare donner pouvoir par la
présente à (Madame ou Monsieur prénom, nom) né(e) le (date de naissance) à (lieu
de naissance : Colline, Commune, Province) et résidant au (adresse complète),
porteur de la carte d’identité n◦ et ou du passeport n◦ pour me représenter auprès de
….(nom de l'institution, du service, etc. à laquelle est destinée la procuration.) afin
de …(décrire la mission confiée au mandataire).
Pour ce faire, je joins en annexe :
1) Une photocopie de la carte d’identité
2) Une photocopie du passeport
3) ………
4) ……….
Pour faire valoir ce que de droit.
Faite à (Ville), le (Date).
Signature