Adénomyose

Adénomyose
G. Orazi, M. Cosson et Y. Robert
La définition est histologique. L’implant endométrial doit se situer à plus de 2 mm de la jonction endomètre-myomètre. La théorie de Cullen reste encore d’actualité. Le tableau clinique
évocateur (ménorragie dysménorrhée, gros utérus) ne se retrouve que chez 18 % des cas, car
l’association avec d’autres pathologies utérines bénignes est habituelle. L’échographie pelvienne et endovaginale ont une sensibilité et une spécificité variable suivant les séries rapportées. En ce qui concerne l’IRM, la sensibilité et la spécificité sont de 70 et 90 %. L’hystérographie met en évidence des images d’addition ou de rigidité segmentaire. Cette exploration
est actuellement délaissée au profit de l’hystéroscopie qui met en évidence les orifices diverticulaires et les noyaux d’adénomyose lorsque ceux-ci sont situés à proximité de la cavité utérine. L’IRM reste cependant l’exploration la plus pertinente pour cette pathologie. Le traitement médical est efficace, mais les effets secondaires sont importants (analogues du LH-RH,
danazol). L’endométrectomie permet d’éviter un geste chirurgical agressif, elle est efficace si
les implants endométriosiques sont à moins de 4 mm de la cavité utérine. L’hystérectomie est
indiquée en cas d’échec des traitements antérieurs et en présence de formes diffuses et profondes symptomatiques.
INTRODUCTION
L’adénomyose ou endométriose interne, associée
à une endométriose externe dans 10 % des cas (1)
correspond au développement ectopique de cellules endométriales dans le myomètre, le plus
souvent à proximité de l’endomètre (> 2,5 mm)
au sein de la couche interne du myomètre, qui
correspond à la zone jonctionnelle visible en IRM
(forme superficielle), parfois plus à distance
(forme profonde). La localisation hétérotopique
de tissu glandulaire d’origine endométriale s’accompagne d’une hypertrophie et d’une hyperplasie musculaire.
à plus de 2 mm de la jonction de l’endomètre et
du myomètre associé à un développement
excessif de la musculature utérine (2, 3). Selon
De Brux, si l’hyperplasie des muscles lisses est
mal limitée on parle d’adénomyose diffuse, si au
contraire elle est bien circonscrite on parle d’adénomyome (4).
Cette définition est variable selon les anatomopathologistes. En effet, selon les auteurs la distance indispensable entre les lésions et la jonction
n’est pas la même, ce qui explique les différences
de fréquence de l’adénomyose selon les séries,
entre 5 et 70 % des pièces d’hystérectomie (5, 6).
PHYSIOPATHOLOGIE
DÉFINITION
La définition de cette maladie reste histologique.
Elle correspond à la présence d’un foyer de
muqueuse endométriale comprenant des glandes
endométriales et/ou du stroma endométrial situé
La physiopathologie de cette maladie est mal
connue. Plusieurs théories ont été proposées. Il
semble que depuis les travaux de Cullen, il soit
admis que l’adénomyose utérine résulte de la
pénétration des culs-de-sac glandulaires dans le
myomètre alors que l’adénomyose extra-utérine
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Pelvi-périnéologie
résulterait du développement de résidus mülleriens (7). Une faiblesse du muscle et ou une
hyperpression intra-utérine expliqueraient le
développement de cette adénomyose (6). L’hypertrophie entourant les lésions d’adénomyose
serait réactionnelle à la présence de ce tissu ectopique et limiterait le développement de ces
lésions (6). Une élévation du taux d’œstrogènes (6) et une altération du système immunitaire seraient des facteurs nécessaires au maintien
de cette adénomyose (6).
DIAGNOSTIC
Le diagnostic est souvent difficile parce que :
– les signes cliniques ou paracliniques sont
peu spécifiques ;
– l’adénomyose est souvent associée à d’autres
pathologies utérines bénignes : fibromes (35 à
55 % des cas), hyperplasie endométriale (20 à
45 % des cas) responsables d’erreurs de diagnostic.
Diagnostic clinique
L’adénomyose touche plus spécifiquement la
femme entre quarante et cinquante ans. Selon le
groupe d’étude de l’endométriose (GEE), 50 %
des adénomyoses se retrouvent chez des femmes
entre quarante et cinquante ans et 30 % parmi
celles de plus de cinquante ans.
Le tableau classique associant ménorragies,
dysménorrhée et utérus augmenté de volume est
très évocateur d’adénomyose, mais retrouvé uniquement dans 5 à 12 % des cas (8). Les ménométrorragies sont le signe d’appel le plus fréquent. L’utérus augmenté de volume n’est
retrouvé qu’une fois sur deux, et les douleurs
pelviennes ou la dysménorrhée qu’une fois sur
trois (9, 10).
Facteurs favorisants : plusieurs éléments sont
décrits comme favorisant l’adénomyose : multiparité (11), date des premières règles tardives (11), geste utérin : curetage, césarienne (11), traitement par tamoxifène (12).
Diagnostic paraclinique
Son but va être de poser le diagnostic d’adénomyose et d’évaluer son extension afin de pouvoir
ensuite envisager le traitement.
Aspects échographiques
de l’adénomyose utérine diffuse
L’échographie est réalisée par voie sus-pubienne
et surtout par voie endovaginale, celle-ci ayant
une meilleure sensibilité et spécificité.
Par voie abdominale, les critères échographiques du diagnostic sont :
– un gros utérus à contour régulier, avec
conservation de l’écho médian ;
– ± symétrique ;
– ± homogène, sans léiomoyome individualisable ;
– image kystique, en règle > 5 mm compte
tenue de la résolution de la voie sus-pubienne.
Avec ces critères, la sensibilité est de 32 à
63 % mais la spécificité est élevée (95 à
97 %) (13, 14).
Par voie endovaginale, les critères échographiques du diagnostic sont :
– un gros utérus à contour régulier ;
– épaisseur asymétrique des parois antérieure
et postérieure de l’utérus ;
– aspect hétérogène du myomètre, sans léiomoyome individualisable, mais avec des nodules
hypoéchogènes mal limités, correspondant à
l’hypertrophie de la musculature lisse autour des
glandes ectopiques, voire des petites lésions
échogènes en rapport avec du tissu glandulaire
fonctionnel. On peut également noter une diffraction du faisceau ultrasonore sans masse
visible et la moins bonne définition des limites de
l’endomètre par rapport au myomètre ;
– image kystique sous-endométriale, ou plus à
distance intramyométriale, de taille variable, correspondant à une dilatation kystique des glandes
ectopiques (fig. 1) ;
– image linéaire échogène, perpendiculaire à
l’axe de la cavité utérine, correspondant au canal
reliant la dilatation kystique, en règle non visible,
à la cavité utérine ;
– l’absence d’effet de masse visible sur la vascularisation myométriale.
En pratique, l’aspect hétérogène du myomètre
est un signe fréquent observé dans plus de 52 à
72 % des cas dans certaines séries (14, 15), voire
plus (100 % pour Bromley) (16), mais dont la
Adénomyose
spécificité est variable (55-90 %). En revanche,
l’observation d’image kystique observé dans 52
à 79 % (14, 16) est le témoin d’une adénomyose
dans pratiquement tous les cas (14, 15). C’est
vraisemblablement l’utilisation de ce signe, qui
permet aux séries utilisant conjointement l’hétérogénéité du myomètre et la présence d’image
kystique sous-endométriale d’améliorer leur spécificité. Les autres signes sont moins fréquents et
parfois d’interprétation difficile et subjective
(aspect irrégulier des contours ou mauvaise définition des limites de la cavité utérine). En se
basant sur l’aspect hétérogène, la présence de
zones échogène ou hypoéchogène, de kyste dans
le myomètre, Dueholm a retrouvé pour l’échographie une sensibilité et une spécificité de 68 %
et 65 % (17), ce qui est inférieur aux données
d’Atri (Se = 81 % et Sp = 71 %) (18) et de
Rheinhold et de ses deux séries de patientes (Se
= 86-89 % et Sp = 86-89 %) (15, 19). Bazot
retrouve une sensibilité moindre, mais une bonne
spécificité de l’échographie (Se= 65 % et
Sp = 97 %), données similaires à celles de Siedler
(Se = 63 % et Sp = 97 %) (13, 14).
459
FOND
UTERIN
CAVITE
COL
Fig. 2 – Adénomyome :
– hypertrophie du myomètre postérieur ;
– pas de limites nettes ;
– utérus algique.
Foyer
Anéchogène
péricavitaire
ENDOMETRE
Fig. 3 – Adénomyose.
Foyer
Anéchogène
Avasculaire +
Fig. 1 – Lésions d’adénomyose sur une échographie
endovaginale.
Aspects IRM de l’adénomyose
Ainsi, en cas de doute échographique, ou de
signes cliniques compatibles avec une échographie négative, une IRM peut être envisagée pour
rechercher (14, 19, 20) :
– un épaississement diffus ou focal de la zone
jonctionnelle (≥ 12 mm) ;
– spots hyperintenses au sein de la zone jonctionnelle sur les séquences pondérées T2 (50 %
des cas), et moins souvent pondérées T1 ;
– striation linéaire ;
– limites peu nettes de la zone jonctionnelle
diffuse ou focale ;
– nodule en hyposignal, à contour peu net,
avec ou sans spot.
ENDOMETRE
Fig. 4 – Adénomyose.
Le signe de base est l’épaississement de la
zone jonctionnelle (≥ 12 mm), mais celle-ci peut
n’être pas visible dans 30 % des cas pour
Bazot (14). Les autres signes sont d’autant plus
utiles que l’épaississement de la zone jonctionnelle est compris entre 8 et 11 mm, en particulier
la mise en évidence de spots en hypersignaux,
signe spécifique. La sensibilité et la spécificité de
460
Pelvi-périnéologie
l’IRM sont de 86 % pour Rheinhold (19). Pour
Dueholm, la sensibilité et la spécificité de l’IRM
sont respectivement de 70 % et 86 % (21). Pour
Bazot, la sensibilité et la spécificité de l’IRM
sont de 77 % et 92 %. Cependant, les performances de l’IRM sont moindre en cas de fibrome
ou de gros utérus (14, 20). Il faut également noter
que des contractions transitoires peuvent simuler
une adénomyose en IRM sous la forme d’un
nodule en hyposignal mal limité (21).
Aspects hystérographiques de l’adénomyose
Bien que l’hystérosalpingographie soit de moins
en moins pratiquée, elle peut néanmoins apporter
des éléments évocateurs :
– la présence d’images d’addition (spicules ou
diverticules) est pathognomonique ;
– ectasie d’une corne, tuba erecta ou rigidité
segmentaire sont des signes indirects, qui peuvent
faire suspecter une adénomyose.
Aspects hystéroscopiques de l’adénomyose
Réalisée de préférence en ambulatoire, avec un
minihystéroscope rigide ou un fibroscope, l’hystéroscopie recherche :
– des signes directs traduisant l’implant adénomyosique : orifice diverticulaire, kystes bleutés ;
– des signes indirects témoins des modifications tissulaires observées autour des diverticules : réaction muqueuse marquée par un aspect
pseudo-inflammatoire, hypervascularisation,
déformation myométriale, élargissement de la
région préostiale.
La sensibilité de l’hystéroscope est de 70 %, la
spécificité de 60 %, la valeur prédictive positive de
48 % et la valeur prédictive négative de 78 % (21a).
Imagerie de l’adénomyose utérine focale
Échographie : Les formes focalisées peuvent se
présenter sous la forme de masse d’échostructure
solide de 2 à 4 cm, voire plus, mal limitée dans
plus de 90 % des cas, associée à une ou plusieurs
formations liquidiennes. Celle-ci, de taille variable,
peut être transsonique ou présenter un contenu
finement échogène voire un sédiment. Cette composant kystique peut être relativement importante.
En IRM, c’est la mise en évidence d’un nodule
en hyposignal à contours mal limités avec des
spots en hypersignal (22). Cependant, ce dernier
signe est peu spécifique compte tenu de la possibilité de remaniements hémorragiques. Dans les
formes kystiques, la présence d’un hypersignal en
T1 et T2 avec saturation de graisse, avec ou sans
niveau est évocateur du diagnostic.
Les adénomyomes doivent être distingués d’un
léiomyome remanié avec des zones kystique ou
hémorragique, mais les contours irréguliers, mal
limités sans vaisseaux visibles à la périphérie sont
des éléments susceptibles d’aider au diagnostic (23). Dans les formes kystiques prédominantes le diagnostic différentiel est une hématométrie dans un segment utérin non communicant.
En hystérosalpingographie, les formes nodulaires modifient la cavité utérine comme le ferait
un myome marquant une empreinte arrondie sur
ses bords, ses faces ou une corne, mais à
l’examen clinique et à l’échographie on ne
retrouve pas de fibrome.
LE TRAITEMENT
Les difficultés d’évaluation de l’étendue de l’adénomyose explique pourquoi l’hystérectomie reste
encore le traitement le plus utilisé dans l’adénomyose. Néanmoins, le désir de plus en plus
important de traitement conservateur pour des
problèmes de fertilité ou de bien-être a permis le
développement d’autres thérapeutiques.
Traitement médical
Si les études sont nombreuses dans l’endométriose, peu de données existent quant à l’utilisation du traitement médical dans l’adénomyose.
Les thérapeutiques utilisées sont les mêmes que
celle utilisées dans l’endométriose.
Les progestatifs sont peu efficaces. Ils n’ont
d’intérêt que dans les formes localisées où ils
peuvent être utilisés de manière séquentielle ou
en continue (24, 25). En préopératoire, leur efficacité est inférieure à celle des analogues de la
LHRH (26).
Danazol
Le danazol par voie générale a montré son intérêt
dans le traitement de l’endométriose. Une dose
minimale de 400 mg semble nécessaire (24).
Mais, ses effets secondaires androgéniques, dont
certains irréversibles comme l’hirsutisme et les
modifications de la voix ont fait préférer d’autres
voies d’utilisation. Deux études ont montré l’in-
Adénomyose
461
Analogues de la LHRH
Nelson et al. ont mis en évidence non seulement
une amélioration des douleurs mais également de
la fertilité après six mois de traitement par les
analogues de la LHRH chez des femmes porteuses d’adénomyose. La durée du traitement est
mal définie. Les analogues de la LHRH administrés en préopératoire amélioreraient les résultats des endométrectomies (22).
Fig. 5 – Adénomyose diffuse – utérus polyfibromateux.
Traitement hystéroscopique
Fig. 6 – Adénomyose diffuse isthmique et corporéale
péricavitaire.
L’hystéroscopie opératoire est une technique relativement récente et de plus en plus utilisée dans
le diagnostic et le traitement des hémorragies
génitales. Si l’adénomyose a été souvent incriminée dans les échecs de ces traitements (30-32),
elle ne peut néanmoins être considérée comme
une contre-indication à un traitement hystéroscopique.
L’endométrectomie peut être limitée dans les
formes focales. Dans les formes moyennes, l’endométrectomie doit être totale. Mergui conseille de
la compléter d’une coagulation à la rollerball (33). Une deuxième endométrectomie peut
être nécessaire. Gimpelson (34) et Gannon (35)
font progresser leurs résultats de 84 % de réussite
à 100 % après la deuxième intervention après un
an de suivi. Les traitements médicaux en préopératoire semblent améliorer les résultats de ces
endométrectomies, surtout les analogues de la
LHRH (24, 25).
En revanche, dans les formes d’adénomyose
dépassant les 10 mm en profondeur, les auteurs
s’accordent pour dire que l’endométrectomie n’a
plus sa place (24).
Traitement chirurgical
Fig. 7 – Adénomyose diffuse épaississement asymétrique
de l’utérus.
térêt d’un dispositif intra-utérin diffusant du
danazol localement avec un faible taux dans la
circulation générale (27, 28). Mais son expulsion
facile à cause du volume utérin est un facteur
restrictif (29).
L’hystérectomie totale aura sa place d’emblée
dans les formes symptomatiques diffuses et profondes d’adénomyose ou après échec des différents traitements conservateurs. D’où l’intérêt de
déterminer la profondeur de l’adénomyose en
préopératoire afin d’éviter des échecs de traitement prévisibles.
Elle pourra le plus souvent être réalisée par
voie vaginale ou cœlioscopique selon les habitudes de l’opérateur dans les formes isolées
d’adénomyose utérine. Dans les formes associées
(fibrome, endométriose pelvienne), un tiers des
462
Pelvi-périnéologie
cas, le bilan préthérapeutique permettra également d’établir quelle voie d’abord sera le mieux
adaptée. Dans les formes associées à une endométriose pelvienne diffuse et invalidante, l’hystérectomie avec annexectomie pourra être discutée avec la patiente.
Embolisation des artères utérines
L’embolisation des artères utérines par des particules non résorbables est utilisée depuis de nombreuses années dans le traitement des malformations artério-veineuses. Depuis 1995, cette
technique s’est développée dans le traitement des
fibromes utérins avec des résultats satisfaisants.
L’utilisation dans l’adénomyose reste encore mal
définie. En effet, pour certains auteurs elle est
responsable d’échecs d’embolisation de
myomes (36). D’autres auteurs néanmoins commencent à l’utiliser avec succès dans cette indication (37). Les modifications endométriales qui
font suites à l’embolisation des artères utérines
pourraient expliquer la diminution de la symptomatologie de l’adénomyose après embolisation.
Cependant, les publications sont encore peu nombreuses et cette technique demande donc une évaluation complémentaire.
CONCLUSION
L’adénomyose reste une maladie mal connue.
Son diagnostic est difficile, les signes cliniques et
paracliniques étant peu spécifiques. De plus, dans
un tiers des cas elle est associée à une autre
pathologie gynécologique. Depuis quelques
années, les traitements conservateurs se sont
développés avec des résultats intéressants. Des
cas de grossesses ont également été décrits dans
la littérature après traitement conservateur.
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