Villasimius 2009 .key - Clinique Lyon-Nord

ENDOMÉTRIOSE
l’endométriose, cette inconnue.
Evolution des idées et des pratiques
Dr JCh Pic - GOELAN Villasimius 2009
NOTIONS “CLASSIQUES”
EPIDEMIOLOGIE
Pathologie fréquente 12% de la population féminine et 20 à 30%
des femmes infertiles. Askenazi 97
Endométriose profonde = 20%
localisation digestive = 5 à 12 % (9 fois sur 10 colo-rectale)
Daraï, Bazot 2008
localisations moins fréquentes : vessie, uretère, appendice, grèle,
paroi ou cicatrices (ombilic, épisiotomie, césarienne), glande de
Bartholin...
localisations exceptionnelles vues par d’autres spécialistes
PATHOGENIE
Endomètre ectopique (hormonosensibilité)
Théorie métaplasique mullerienne
Théorie implantatoire (reflux menstruel)
aggravation possible
récurrence possible
infertilité par obstacle
mécanique adhérentiel
mais également par
modifications chimiques
du milieu péritonéal
générant des conditions
de fécondité perturbées
en particulier dans le
puits de fécondité que
constitue le cul de sac de
douglas
HISTOCHIMIE
Récepteurs hormonaux oestroprogestatifs
Inflammation en période menstruelle et ses
conséquences.
Rubor, dolor, calor, tumor
Cicatrisation fibreuse et adhérentielle proliférante
Infertilité
HISTOLOGIE
Endométriose péritonéale superficielle (implants)
lésions rouges framboisées
lésions noires
lésions blanches rétractiles
HISTOLOGIE
Endométriose infiltrante profonde (DIE) : endomètre
+muscle lisse proliférant + fibrose stromale.
Résidus mulleriens?
Endométriomes ovariens : invagination. Cancérisation
2,5% (?)
ADENOMYOSE
pathologie associée et aggravante
pronostic sur la fertilité et les douleurs
peu sensible aux traitements étiologiques
Rect.
Vessie
Vag.
colonisation des espaces
CLINIQUE
Douleurs pelviennes chez une patiente infertile
DDDD Dysménorrhée / Dyspareunie / Dysurie /
Défécation douloureuse.
Douleurs atypiques cataméniales ou à aggravation
cataméniale(atteintes organiques ou nerveuses)
sciatalgie, scapulalgie, coliques néphrétiques....
CLINIQUE
Evaluation de la douleur+++ (EVA valable en période
douloureuse uniquement)
Notion d’aggravation progressive.
Antalgiques utilisés et à quelle dose? (analgésiques
palier 1 ou 2, ibuprofene, AINS antiprostaglandines).
Insomnies, absentéïsme scolaire ou professionnel.
Résistance au traitement de fond (OP ou progestatifs)
CLINIQUE
Caractère cataménial. Les troubles s’aggravent-ils
pendant les règles?
“En y pensant toujours, on la trouverait souvent”
Varangot
CLINIQUE
Examen souvent normal dans les stades I et II
Inspection : nodules bleutés cul de sac vag post
Touchers pelviens :
rétroversion ut. fixée, douloureuse et récente
anomalie de mobilité utérine
masse pelvienne douloureuse
nodules douloureux des culs de sacs vaginaux
perception d’une “corde” tendue postérieure
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
Uniquement valable pour les lésions profondes
Echographie
endovaginale +++ (orientée sur la clinique)
endorectale (écho-endoscopie). tuniques
rectales
IRM. fixation du gadolinium en T2
endométriomes ovariens.
adénomyose (JZ).
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
scanner : peu d’intérêt diagnostique sauf lésions
“collatérales” (dilatation urétérale) ou localisations
exceptionnelles extrapelviennes
endoscopies (rectoscopie, cystoscopie) sur signe
d’orientation
CA 125 souvent élevé mais peu spécifique
hystérosalpingographie .... jadis ...
FORMES CLINIQUES
Endometriose profonde
Endometriose superficielle
douleurs invalidantes, signes viscéraux
dyspareunies, dysménorrhées
résistance à l’hormonothérapie
hormonothérapie parfois efficace
traduction clinique franche fréquente
traduction clinique et paraclinique
faible ou inexistante
traduction directe ou indirecte en
imagerie
prolifération musculaire lisse et éléments
endométriaux. (lésion pseudo-tumorale)
cellules endométriales
ARSENAL THERAPEUTIQUE
Médical
étiologique
Chirurgical
Hormonothérapie
analogues de la
LH-RH
PMA
Danazol, antiaromatases..
symptomatique.
Antalgiques, AINS...
Psychothérapie
(dépression)
Abstention
oestro-progestatifs
monophasique
35/50
30
20
15
triphasique
voie cut. ou
muqueuse
Diane 35
Holgyeme...
Adepal, Minulet,
Minidril, Varnoline,
Jasmine...
Mercilon, Yaz,
Méliane, Harmonet...
Minesse, Melodia
Trinordiol,
Tri-minulet,
Triella...
Evra (Patchs)
Nuvaring (anneau
vag.)
OESTRO-PROGESTATIFS
avantages : bon contrôle du cycle, bonne tolérance
inconvénients :
souvent déjà utilisés
contiennent des oestrogènes
forts dosages en E2 (risque vasculaire, tabagisme)
Progestérone naturelle et
assimilés
dérivés de
progestérone
Pregnanes (17OHP)
*Chlormadinone acetate
(LUTERAN)
Progestérone(utrogestan)
Dydrogestérone ( Duphaston)
cyproterone acetate (androcur)
demegestone (lutionex)
*Medrogestone
(COLPRONE)
Medroxyprogest. acetate
(depoprovera)
Megesterol acetate (megace)
Progestatifs
Norpregnanes
(19NorP)
nesterone
*Nomegestrol acetate
(LUTENYL)
*Promegestone
(SURGESTONE)
dérivés de testostérone
Estranes
Lynestrenol (orgametril, exluton)
acetate de norethisterone
(Milligynon)
Norethisterone ( Norluten,
primolut-nor)
Gonanes
norgestrel (Stediril)
Levonorgestrel (norlevo, DIU Mirena,
microval)
Desogestrel ( cerazette, varnoline
continu)
etonogestrel (implanon)
gestodene ( melodia, minesse, phaeva...)
norgestimate ( cilest, effiprev...)
trimegestone
Non ethylés
Drospirenone(jasmine)
Dienogest ( Qlaira)
PROGESTATIFS
“Big four” : Lutenyl 5, Surgestone 0,5, Luteran 10
(1cp/j) Colprone 5 ( 2cp/j). Ttt séquentiel ou continu
avantages : très antigonadotropes. Oligo-aménorrhée
inconvénients : effets androgen like.
éviter les microprog (implants, DIU, Micropg.) qui
sont dysovulatoires.
Mme XXX...
LUTENYL 5 cp : 1 cp chaque jour, 20 jours sur 28
(débuter le traitement entre le 1er et le 5ème jour
des règles. )
Pendant 12 mois
Une disparition des règles est possible. En cas de
douleurs pendant la période d’arrêt, prendre le
traitement sans interruption.
ANALOGUES DE LA GNRH
Triptoréline ( DECAPEPTYL) IM, Leuproréline
(ENANTONE) S/C
Saturation des récepteurs hypophysaires LHRH
1° temps effet “Flare-up”ou “flush” et
hyperoestrogénie (aggravation des spt)
2° temps, épuisement et hypo-oestrogénie
profonde (“castration chimique”)
ANALOGUES DE LA GNRH
avantages :
hypo-oestrogénie profonde. Effet prouvé sur la
douleur et le stade de la pathologie.
administration retard mensuelle (forme 3,75)ou
trimestrielle (forme LP 11,25)
ANALOGUES DE LA GNRH
inconvénients
effet flare-up (associer un progest le 1° cycle)
ostéoporose mesurable à 3 mois (add back therapy)
tolérance fluctuante, pas d’effet démontré sur la
fertilité, traitement couteux.
durée de traitement non fixée : min. 6 mois, max. 1
an?. préop, postop???
1) faire pratiquer par IDE des injections IM de DECAPEPTYL LP 11,25 : 1°
injection le 1° jour des règles
Tous les 3 mois ou 90 j.
Pendant 12 mois ( 4 injections au total)
2) les 20 jours suivants la 1° injection, prendre SURGESTONE 0,5 : 1 cp
chaque jour
Pendant 20 jours ( 2 boîtes puis arrêt)
3) à partir de la 2° injection, prendre :
PROVAMES 2 : 1 cp chaque jour
UTROGESTAN 100 : 1 cp le soir au coucher
Pendant 9 mois
Mme YYY...
CHIRURGIE (OBJECTIFS)
Préserver la fertilité (ablation des lésions, adhésiolyse)
Préserver ou restaurer l’anatomie
Préserver la fonction
Supprimer la douleur
Information des patientes.
Etablir un pronostic
Identifier les risques évolutifs et iatrogènes (DIE+++)
“Primum non nocere”. +++
TRAITEMENT CHIRURGICAL
apport de la laparoscopie
vision magnifiée (traitement de l’image, vidéo...)
améliorations techniques du matériel
nouvelles énergies électriques, ultrasoniques, lasers
CLASSIFICATIONS
AFSr (American Fertility
Society)révisée
FIGO (Fédération internationale de
gynéco-obstétrique)
PRÉSERVER L’ANATOMIE
ablation ou destruction des lésions en préservant les
organes
réparation des organes lésés
vessie
rectum
ovaires, utérus, vagin...
traitement des adhérences et prévention des
récidives. (barrières anti-adhérentielles, hydroflottation...)
PRESERVER LA FONCTION
lever les obstacles à la migration ovulaire
enlever les endométriomes en préservant le
parenchyme fonctionnel
respecter ou restaurer les autres appareils
EN FIN D’INTERVENTION
prévention des adhérences par barrières antiadhérentielles : efficacité prouvée sur les adhérences
mais pas d’étude sur la fertilité.
Ovariopexie? fixation temporaire des ovaires
Risque d’infertilité lié à des adhérences post-op. a été
prouvé dans d’autres études (Gorgun, étude de la fertilité après
coloproctectomie et anastomose iléo-anale chez des patientes souffrant de
RCH)
CAS DE LA DIE
lésions pseudo-tumorales non malignes atteignant
parfois gravement des organes pelviens
potentiel évolutif médicalement mal contrôlé
chirurgie potentiellement délabrante et “à risque”
CONSENSUS PLUS RECENTS
COELIOSCOPIE OU NON?
chez une patiente infertile et douloureuse : la
question de la coelioscopie est toujours secondaire à
une évaluation précise du couple.
Mais la coelio pose le diagnostic et mesure l’étendue,
les facteurs pronostiques tubo-ovariens et le stade
AFSr déterminent la prise en charge en PMA.
ADENOMYOSE
facteur péjoratif après résection d’une DIE, taux de
grossesse significativement abaissé. (Landi S., Mereu L., 2008,
Verone- Italie)
après excision chirurgicale d’une endométriose, la douleur
chronique persiste significativement plus en cas
d’épaisseur de la zone de jonction >11 mm sur l’IRM
préopératoire (Parker JD, Leondires M., 2006, Bethesda, Maryland USA)
Dépistage préopératoire de l’adénomyose pour une
meilleure sélection des patientes bénéficiant de la
chirurgie conservatrice.+++
CAS DES ENDOMETRIOMES
Une parties des troubles d’infertilité serait liée à la
chirurgie (diminution de réponse à la FIV après
kystectomie même optimale)
la sévérité de la maladie ne modifie pas le taux de
grossesse en PMA.(Canis, Pouly Clermont 2001- Esinler 2006)
QUEL TRAITEMENT POUR
QUELLE PATIENTE
Qui traiter?
patientes symptomatiques (infertiles et/ou
algiques)
Qui opérer?
traitement médical inefficace ou insuffisant
lésions volumineuses et/ou profondes
RESULTATS SUR LA FERTILITÉ
ET SUR LA DOULEUR
revue de la littérature récente
RESULTATS (TTT MEDICAUX)
efficacité prouvée sur la douleur et le stade (QOL)
efficacité non démontrée sur la fertilité
analogues uniquement après coelioscopie ou
diagnostic confirmé
TRAITEMENT MEDICAL PAR
AN. GNRH OU NON?
Préopératoire : intérêt non démontré des A. GnRH
(néoangiogenèse)
Post-op : depuis 2007, il n’est pas recommandé de
traiter les patientes par A. GnRH sauf :
Passage direct en FIV
persistance ou récurrence des douleurs et
infertilité
RESULTATS (CHIR)
chirurgie efficace sur la douleur à tous les stades de la
maladie, améliore la QOL
chirurgie efficace sur la fertilité dans les stades I et II
chirurgie efficace sur le taux de récidive et leur
gravité
seule la laparoscopie apporte cette efficacité+++
RESULTATS (CHIR.)
iatrogénie possible
kystes ovariens (chirurgie itérative, petites lésions)
foyer de DIE nécessitant une chirurgie lourde adhésiogène
et grevée de complications graves
nécessité d’une discussion multidisciplinaire bénéfice/
risque++++
inefficacité certaine. Adénomyose associée
RESULTATS (PMA)
efficacité bonne quelque soit le stade (10/15% de G
par cycle de FIV)
n’aggrave pas ou peu les lésions
doit être proposée avant 35 ans en cas d’infertilité,
surtout dans les formes sévères+++
aucun effet sur les douleurs
patiente douloureuse nulligeste sans
démarche de procréation (15/25 ans)
1) examen, échographie endovaginale///
2) IRM seulement si +
endométriose profonde : option
chirurgicale à discuter
bilan négatif : doute sur endométriose
superf. :
ttt médical. OP ou Progest.+
information
échec : coelioscopie
Patiente infertile (24 mois) et
douloureuse (25/35 ans)
1) examen et échographie endovag.///
2) IRM seulement si +
le traitement médical n’a pas de place
en 1° intention car efficacité non
démontrée.
ne pas perdre de temps surtout > 35
ans.
avis spécialisé / bilan du couple,
coelio, PMA...
Patiente douloureuse ne souhaitant
plus de grossesse (35/50 ans).
Endométriose connue
1) examen et échographie endovag.///
2) IRM en cas de suspicion d’adénomyose
ttt médical. progest. ou analogues LHRH
Echec : coelioscopie de contrôle.
discuter un traitement radical surtout en
cas d’adénomyose (hystérectomie non cons.)
Patiente asymptomatique, découverte
fortuite d’une lésion profonde ou
d’un endométriome.
primum non nocere
gros endométriome : problème de
diagnostic différentiel avec d’autres
kystes organiques = coelioscopie
DIE : discussion bénéfice/risque
ttt médical????
MERCI