Dossier de demande de subvention « Collectivités

Dossier de demande de subvention « Collectivités »
AIDE A LA DECISION – FRICHES ET SITES POLLUES
Dossier complet à adresser avant toute commande au bureau d’études à :
Monsieur Le Directeur Régional de l’ADEME
Direction Régionale Midi-Pyrénées
Technoparc Bâtiment n°9
1202, rue l’occitane
31670 LABEGE
en un exemplaire
Contenu du dossier :
Lettre de demande d’aide (modèle ci-joint), signée de la personne ayant qualité pour
engager la collectivité
Copie de la délibération du maître d’ouvrage approuvant le projet présenté et sollicitant
le concours financier de l’ADEME
Plan de financement prévisionnel
Fiche de renseignements techniques et administratifs ci-jointe remplie
Original du Relevé d’identité bancaire IBAN/BIC automatisé, code flux 053 (extrait de
l’outil "NOMINOE", auquel toutes les trésoreries ont accès)
Proposition technique et financière du bureau d’études pressenti, qui doit
impérativement contenir :
o une présentation détaillée de la mission : objectifs, moyens mis en œuvre et attendus
pour chaque étape de la mission
o un devis détaillé par étape (indiquant le nombre de jours, le coût journalier, le
quantitatif d’investigation et d’analyse, …)
o pour les diagnostics ; le nombre, le type d’investigations et d’analyses prévues
accompagnées d’un plan (avec les parcelles cadastrales) permettant de les situer, le
laboratoire en spécifiant ses certifications et agréments,
o le délai prévisionnel de réalisation
o la durée de validité de l'offre
o l’engagement de conformité à la méthodologie nationale de gestion des sites pollués
de février 2007
Attestation de non commencement des travaux et/ou prestations (modèle ci-joint)
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MODELE DE LETTRES DE DEMANDE
(à réaliser sur papier à entête de la collectivité)
Monsieur le Directeur Régional de l’ADEME,
J’ai l’honneur de vous informer que j’ai l’intention de faire réaliser (description du projet et
objet de la prestation du bureau d’études) sur le territoire de ma collectivité de (lieu).
La mission que je souhaite confier à …………..consistera dans les grandes lignes en :
…………………………………
Vous trouverez ci-joint un dossier de demande de subvention complet pour la réalisation de
ce projet.
Je sollicite une aide auprès de votre organisme pour m’accompagner dans ce projet.
A ……………………., le …………….
Signature
Nom et qualité du signataire
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FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Collectivité : …………………………….………………………….………………………..
Adresse Complète : ……………………..…………………………………………………......…
…………………………………………...……………………………………………………….....
Téléphone : ………………………………
Fax : …………………………..
Nom et Qualité de la personne habilitée à signer la convention :
…………………………………………………………………………………………………........
Nom du responsable du suivi du dossier : ………………………………………………………
Téléphone : ……………….…Fax : …………………. Mail : ……………………………………
N° SIRET : ………………………………
CODE NAF (EX APE) : ……………………
Effectif :
RENSEIGNEMENTS TECHNIQUES RELATIFS AU SITE
SUR LEQUEL DOIT ETRE REALISEE L’ETUDE
•
Localisation du site
Adresse complète :..……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
N° des parcelles concernées :
Commune
N° des parcelles
Surface
Propriétaire
Fournir un plan de localisation du site à l'échelle de la ville et du quartier et un plan de
situation du site dans le périmètre du projet d'aménagement
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•
Historique du site
Anciennes activités industrielles :
..……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Mentionner les activités exercées à l'origine des éventuelles pollutions
Pour la dernière activité, préciser la situation juridique : activité en cours – procédure
collective – radiation du registre du commerce
•
Situation réglementaire (courriers DREAL, arrêtés préfectoraux …)
•
Etudes environnementales déjà réalisées (préciser mois/année de réalisation)
Si des études environnementales ont déjà été réalisées, indiquer les principales conclusions
et les éventuelles pollutions mises en évidence : type de pollution, localisation, milieux
impactés …).
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RENSEIGNEMENTS TECHNIQUES RELATIFS A L’ETUDE
•
Contexte et objectifs de l’étude :
Joindre le cahier des charges de la consultation
Joindre l’offre technique et financière du prestataire pressenti (y compris version
informatique du mémoire technique) :
- Entreprise pressenti :
Raison sociale :
Coordonnées :
- Montant de l’étude (Euro HT) :
•
L’étude sera-t-elle réalisée selon les préconisations des guides et outils de gestion des
sites pollués mis en place par le Ministère de l’Ecologie et du Développement Durable en
février 2007 ?
OUI
•
Planning prévisionnel de l’étude :
•
Plan de financement de l’étude :
NON
Le plan de financement doit faire apparaître clairement toutes les aides publiques
demandées
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ATTESTATION DE NON COMMENCEMENT
Je soussigné ….., représentant légal de ….. certifie qu’aucune commande/ou marché n’a été
passé(e) à ce jour au titre de l’opération pour laquelle je sollicite une aide de l’ADEME.
Fait à
le,
Signature et cachet
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