Demande d`abonnement SXM (2 - Générale des Eaux Guadeloupe
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Demande d`abonnement SXM (2 - Générale des Eaux Guadeloupe
Réservé au service de l’eau Votre numéro client : DEMANDE D'ABONNEMENT AU SERVICE DE L’EAU A imprimer, compléter et à transmettre à votre agence, accompagné des pièces à fournir (1) Cadre réservé au service de l’eau TITULAIRE DE L’ABONNEMENT Je soussigné(e) : Mlle, Mme, M., Sté. (2) : N° du compteur Date et Lieu de naissance : Le ____ / ____ / ____ A _________________________________________________________ Adresse e-mail : ______________________________________________________________________________________________________ N° téléphone : MISE EN SERVICE Le : Adresse du lieu desservi : Code Postal : Ville : Nombre d’occupants : _____________________ Index : Tournée : Ordre : Agissant en qualité de (3) : ________________________________________ demande à GENERALE DES EAUX GUADELOUPE, un abonnement pour la fourniture d'eau potable et/ou pour l’assainissement collectif Cet abonnement est souscrit pour une durée fixée par le(s) règlement (s) de service en vigueur dont un exemplaire m’a été remis, et je déclare en avoir pris connaissance, sans préjudice des voies de recours de droit commun. ADRESSE POUR L’ENVOI DES FACTURES si différente de l’adresse ci-dessus Adresse de présentation des factures : Frais de mise en service : Code Postal : Ville : ---------------------------€ ASSAINISSEMENT Raccordé Raccordable Non Raccordable Le ____ / ____ / ____ SIGNATURE (faire précéder la signature de la mention “ Lu et Approuvé ”) AUTORISATION ET ENGAGEMENT A SIGNER PAR LE PROPRIETAIRE DU LOGEMENT (Si location) Je soussigné(e) : _____________________________________________________________________________________________________ demeurant à __________________________________________________________________________________________________________ autorise Melle, Mme, M ______________________________________________________________________________________________ locataire ou occupant de bonne foi à souscrire un abonnement auprès du Service des Eaux. Je m’engage à informer Générale des Eaux Guadeloupe du départ de mon locataire dès que celui-ci sera porté à ma connaissance. Je m’engage par ailleurs à ne procéder à la restitution du dépôt de garantie à mon locataire qu’après présentation par celui-ci d’un justificatif attestant le paiement des sommes dues auprès de Générale des Eaux Guadeloupe. Le ____ / ____ / ____ SIGNATURE (faire précéder la signature de la mention “ Lu et Approuvé ”) (1) Pièces à fournir : copies du titre de propriété ou contrat de location pièce d’identité et RIB (2) Rayer les mentions inutiles. Dans le cas de personnes morales, joindre impérativement un original de l’extrait KBIS récent précisant le numéro SIRENE. (3) Propriétaire, Locataire (4) Un exemplaire est conservé par GENERALE DES EAUX GUADELOUPE et l’autre remis au client. SCL-01 A3 / D