Imprimé de Résiliation d`abonnement

Téléphone 02.98.83.60.90
Télécopie 02.98.83.76.36
E.mail : [email protected]
RESILIATION D’ABONNEMENT
Je soussigné(e)
NOM et prénoms ………………………………………………………………………
Domicilié(e) à …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
N° de Téléphone ………………………………………………………………………
Agissant en qualité de :
□ propriétaire
□ locataire
de l’immeuble situé ……………………………………………………………………..
DEMANDE la résiliation de mon abonnement au service de distribution
publique d’eau potable à compter du …………………………………………..
La facture correspondant au solde constaté à la date de mon départ me sera
expédiée à l’adresse suivante
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AUTORISE le prélèvement de ma facture de résiliation :
Oui
Non
A SAINT-MEEN, le ………………………………….
L’abonné,
OBSERVATIONS :
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