Homme 35-50 ans - Santé publique de l`Outaouais

Homme 35-50 ans
Date : _____________ Âge : _______
Histoire (Problèmes soulevés par le patient)
Antécédents – personnels et familiaux
révision de la feuille sommaire
Médication – ordonnances et autres
révision de la feuille sommaire
Immunisation
révision de la feuille sommaire
Vaccin contre la varicelle si susceptible (B-*); D2T5 q 10 ans
Habitudes de vie
Modification des habitudes
Tabac
ST
*-A
arrêts antérieurs :
ROH
Drogues
Nutrition
1
Activité physique
1
CV
CF
Stade (ST) - Conviction (CV) – Confiance (CF) (www.lemieuxbédard.com)
Oui
Cessé
CAGE positif
depuis :
Jamais
Oui
Non
Oui
Non
Fruits et légumes (5 portions); Sel
Calcium, Vitamine D
Oui
Non
*-B
*-I
*-C
*-I
*-C
1 Modification des habitudes de vie : B-* Si IMC > 25
cig/jour
négatif
et Intolérance au glucose
Travail / social :
Revue des systèmes
OORL
Respiratoire
Cardiovasculaire
Digestif
Urinaire
Neurologique
Locomoteur
Endocrinien
Dermatologique
Psychiatrique
Ne pas oublier les aspects liés à la sexualité
Dépistage de dépression (Cf-C; Cf-B si programme de support disponible) Positif
Négatif
Note : La première valeur est celle du GECSSP. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsqu’il n’y a pas de recommandation
actuelle ( ≥ à l’an 2000) un * apparaît. Pour les recommandations des autres instances se référer au document de base.
Légende :
= Fait
Ø = jugé non applicable pour mon patient
⌧= problème avec ce point
Décembre 2013
Examen
Homme 35-50 ans
TA (PF-A)
Pouls
Poids
Taille
IMC (*-B)
Périmètre
abdominal
____/____
Note : La section sur l’examen physique permet d’y inscrire des éléments en lien avec les plaintes du patient s’il y en a. A part la pression artérielle
et l’IMC, aucune composante de l’examen physique n’a de bénéfice prouvé en dépistage.
Tête et cou :
Carotides (*-D)
Poumons :
Cœur :
Abdomen :
Organes génitaux :
Testicules (*-D):
Musculosquelettique :
IMPRESSIONS :
Counselling
Investigations
Sexualité : ITSS
*- I; *-B si à risque
Prévention des
traumatismes
*-*
(ceinture de sécurité en voiture,
casque en vélo …)
Le groupe américain ne mets plus à
jour ses recommandations à ce sujet
Chlamydia
Chimioprophylaxie
Acarbose à considérer
Si IMC > 25
B-*
et Intolérance au glucose
Aspirine
*-A ≥ 45 ans;
(EN RÉVISION)
D si < 45 ans
DÉCISION ÉCLAIRÉE 1
2
*-I
Gonorrhée
*-I si à risque; *-D si non à risque
HIV 2
*- A
HCV si à risque
*-B
Syphilis si à risque
*-A
Glycémie
Hb1ac
Cf si FINSRISK ≤ 14 points;
Année ________
Pf si FINDRISK ≥ 15 points –
I si TA < 135/80; *-B si TA > 135/80mmHg
FINDRISK _____pts
Résultat________
Risque MCAS base _______________
Risque si prise ASA _______________
Risque saignement avec ASA ___________
Bilan lipidique
q 1-3 ans
1 Pour tableaux et calculateurs de risque, voir guide
Année __________
*- A
LDL :______ CT/HDL :______
2 Au Québec le dépistage n’est recommandé qu’en présence de facteurs de risque
(voir guide)
Suivi
% risque :____________selon ____________
Cf : contre faible; Pf : pour faible
Signature
Note : La première valeur est celle du GECSSP. Elle est suivie de celle du USPSTF. Lorsqu’il n’y a pas de recommandation
actuelle ( ≥ à l’an 2000) un * apparaît. Pour les recommandations des autres instances se référer au document de base.
Légende :
= Fait
Ø = jugé non applicable pour mon patient
⌧= problème avec ce point
Décembre 2013