confirmation d`adhesion plan capital confort

CONFIRMATION D’ADHESION PLAN CAPITAL CONFORT
À retourner dans une enveloppe, sans l’affranchir, à ACE Europe - Libre réponse n° 63411 - 92409 Courbevoie Cedex
*Réservé aux Titulaires de Carte et à leur Conjoint âgé(e)s de 18 à 65 ans.
Bénéficiaire en cas de décès accidentel :
Mon numéro de Carte American Express :
3 7 4 9
Nom : ........................................................................................................................................................................................................................
Nom :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coordonnées de votre conjoint :
Date de naissance :
Nom : ........................................................................................................................................................................................................................
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : .............................................................................................................................................................................................................
Code postal :
Date de naissance *:
Prénom : .............................................................................................................................................................................................................
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail (facultatif) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bénéficiaire de mon conjoint :
Numéro de téléphone (domicile) :
Nom : ........................................................................................................................................................................................................................
Numéro de téléphone (bureau) :
Prénom : .............................................................................................................................................................................................................
Merci de cocher la case correspondant à votre choix
1er mois de cotisation gratuit
Capital
garanti
Vous
PRY : FR05002801 / AF : FR05002802
Vous et votre conjoint
Cotisations
Cotisations
mensuelles
annuelles
Cotisations
mensuelles
Cotisations
annuelles
100 000 €
12,86 €
146,60 €
24,50 €
279,30 €
200 000 €
25,72 €
293,20 €
49,00 €
558,60 €
Signature du Titulaire de la Carte
Signature du Conjoint (si assuré)
-5%
-5%
J’ai bien noté que je suis assuré(e) dès réception par ACE Europe de ma “Confirmation d’Adhésion” et que je bénéficie d’une période d’assurance
gratuite de 30 jours. Je reconnais avoir pris connaissance des Conditions Générales et déclare les accepter expressement.
Je donne l’autorisation à ACE Europe de débiter les cotisations sur mon compte-Carte American Expres à l’issue de la période de gratuité.
Je dispose d’un délai de réflexion de 30 jours pour étudier les dispositions de mon contrat (Conditions Particulières et Conditions Générales), à
réception de celui-ci. Durant de délai je pourrai renoncer à mon adhésion et être intégralement remboursé(e) des sommes éventuellement versées.
CONDITIONS GÉNÉRALES
PLAN CAPITAL CONFORT
Le présent contrat est régi par le Code des Assurances (ci-après dénommé le Code). Les articles du Code ne sont pas reproduits,
car tous les éléments essentiels que vous devez connaître sont repris dans le texte des Conditions Générales.
I - DEFINITION DES
PRINCIPAUX TERMES UTILISES
Accident : Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la
part de l’Assuré et provenant de l’action soudaine d’une
cause extérieure.
Assuré : En cas de décès accidentel, est Assuré, le Titulaire
de Carte, résidant en France Métropolitaine, qui a demandé l’établissement du contrat, s’est engagé au paiement des
cotisations et dont le nom est indiqué dans les Conditions
Particulières.
Si le Titulaire de Carte l’a choisi est également assuré son
conjoint non séparé de corps judiciairement, ni divorcé.
L’Assuré sera désigné ci-après par le pronom “Vous”. Pour
pouvoir souscrire à ce contrat tout Assuré doit être âgé de 18
à 65 ans révolus.
Assureur : ACE Europe désigné par le pronom “Nous” qui
s’engage à verser, en cas de sinistre, les sommes indiquées
dans les Conditions Particulières.
Bénéficiaire : A moins que l’Assuré ait désigné un bénéficiaire dans la Confirmation d’Adhésion, les sommes prévues en cas de décès de l’Assuré sont versées à son conjoint
survivant non séparé de corps, ni divorcé, à défaut à ses
ayants-droit.
Conjoint : Désigne l’époux ou l’épouse du Titulaire non
séparé(e) de corps par un jugement définitif, son concubin
ou sa concubine déclaré(e) ou le(a) co-signataire d’un pacte
civil de solidarité avec le Titulaire.
Le compte-Carte : Désigne le compte ouvert par
American Express au nom du Titulaire pour l’enregistrement de toutes les sommes dues par celui-ci à American
Express. Ces sommes appelées “débits” incluent vos dépenses par Carte, y compris les cotisations mensuelles ou
annuelles des contrats d’assurances souscrites par le
Titulaire de Carte.
Cotisation : Somme payée mensuellement (ou annuellement) à l’Assureur en contrepartie de la garantie accordée.
Date d’effet :
1°) Date indiquée dans les Conditions Particulières : elle
correspond à la date de réception par la Compagnie de la
Confirmation d’Adhésion envoyée par l’Assuré.
version du 13/12/04
2°) En cas de souscription par téléphone, la date d’effet est
celle de l’entretien téléphonique confirmant la Confirmation
d’Adhésion du Titulaire et indiquée aux Conditions
Particulières.
Déchéance : Privation du droit aux sommes prévues au
contrat par suite du non-respect de certaines obligations
imposées à l’Assuré.
Expiration des garanties : Les garanties cesseront automatiquement à compter de l’échéance annuelle suivant
le 70ème anniversaire de l’Assuré.
Pratique d’un sport : La pratique d’un sport comprend
l’entraînement, les essais et les épreuves ou compétitions
dans ce sport.
Résiliation : Acte par lequel l’Assuré ou l’Assureur met fin
au contrat.
Titulaire de Carte : La personne physique dont le nom
figure sur la Carte (Carte personnelle, gold, platinum, Air
France-American Express, Compliment, Centurion) dont
l’émetteur est American Express Carte-France et qui est
la personne qui a demandé l’établissement du contrat
d’assurance et s’est engagée au paiement des cotisations.
II - DUREE DE VOTRE CONTRAT
Le contrat est conclu pour la durée d’un an à compter de
sa date d’effet. Il est reconduit automatiquement par
période d’un an si aucune des parties n’a fait connaître à
l’autre son intention de faire cesser l’assurance 2 mois au
moins avant la date anniversaire du contrat. (le cachet de
la poste faisant foi).
III - LES INDEMNITES
DE VOTRE CONTRAT
Quand intervenons-nous ?
Lorsqu’à la suite d’un ACCIDENT l’Assuré décède dans
les 12 mois de sa survenance.
Où l’accident doit-il avoir lieu pour être garanti ?
Dans le monde entier.
Quel sont nos engagements dans ce cas ?
Nous nous engageons à verser l’indemnité dont le montant est précisé aux Conditions Particulières. C’est-à-dire,
American Express - Plan Capital Confort
en cas de décès accidentel, le capital prévu dans les
Conditions Particulières sera versé au bénéficiaire.
Disparition
Si l’Assuré est victime d’un accident alors qu’il circule dans
un moyen de transport public qui disparaît, fait naufrage
ou est détruit et si le corps de l’Assuré n’est pas retrouvé
dans l’année qui suit cet accident ou au vu du jugement
déclaratif de décès, la disparition sera assimilée au décès
accidentel à effet de la date de l’événement.
IV - LES EXCLUSIONS
DE VOTRE CONTRAT
Les Accidents pour lesquels nous n’intervenons pas
sont ceux :
- causés ou provoqués intentionnellement par l’Assuré,
- dus à la démence de l’Assuré,
- dus à la conduite de l’Assuré en état d’ivresse lorsque
le taux d’alcoolémie est égal ou supérieur au taux
légal en vigueur dans le pays où a lieu l’accident,
- dus à l’usage par l’Assuré de drogues, stupéfiants ou
tranquillisants non prescrits médicalement,
- causés par le suicide ou une tentative de suicide de
l’Assuré,
- provoqués par la guerre étrangère ; le Bénéficiaire
doit prouver que le sinistre résulte d’un autre fait,
- provoqués par la guerre civile,
- qui résultent de la manipulation volontaire par
l’Assuré d’un engin de guerre ou d’une arme dont la
détention est interdite,
- résultant des effets directs ou indirects d’explosion,
de dégagement de chaleur, d’irradiation provenant de
transmutation du noyau d’atome ou de radioactivité,
ainsi que des effets de radiations provoqués par l’accélération artificielle des particules.
- résultant de la pratique d’un sport en tant que professionnel (par pratique, on entend l’entraînement,
les essais ou les épreuves sportives),
- survenant lorsque l’Assuré pratique des sports
de combat et tous sports aériens sous toutes leurs
formes,
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- survenant lorsque l’Assuré effectue un voyage aérien
autrement que comme passager payant d’un avion ou
d’un hélicoptère appartenant et exploité par une
compagnie régulière ou “charter” dûment agréée
pour le transport payant des passagers sur lignes
régulières ; par exemple les avions-taxis ne sont pas
couverts.
Est en outre exclue du bénéfice de la garantie, toute
personne qui, intentionnellement, aurait causé ou provoqué le sinistre.
V - LA COTISATION
a) Son paiement
La cotisation est débitée par American Express sur le
compte-Carte du Titulaire. En cas de résiliation de la
Carte American Express ou si le compte-Carte du Titulaire
n’est plus facturé en Euro, la cotisation pourra être payée
directement à l’Assureur, par prélèvement automatique sur
son compte bancaire ou postal ; à charge pour l’Assuré
d’en informer l’Assureur et de lui communiquer ses références bancaires ou postales dans le mois suivant la résiliation de la carte ou la clôture du compte-Carte American
Express en Euro.
En cas de paiement direct à l’Assureur il est impératif que
l’Assuré dispose d’un compte bancaire ou postal facturable
en Euro, en France.
b) En cas de non paiement
A défaut de paiement d’une cotisation (ou d’une fraction
de cotisation) dans les dix jours de son échéance,
l’Assureur ou son Mandataire American Express, indépendamment de son droit de poursuivre l’exécution du
contrat en justice, peut, par lettre recommandée adressée
au dernier domicile connu de l’Assuré, suspendre la garantie trente jours après l’envoi de cette lettre.
Cette lettre recommandée indiquera qu’elle est envoyée à
titre de mise en demeure, rappellera le montant et la date
d’échéance de la cotisation (ou de la fraction de cotisation)
et reproduira l’article L 113-3 du Code des Assurances
relatif aux conséquences du non paiement des cotisations.
La suspension de garantie signifie que l’Assureur est libéré
de tout engagement à l’égard de l’Assuré au cas où un
sinistre surviendrait pendant cette période de suspension.
Elle ne dispense pas l’Assuré de l’obligation de payer les
cotisations venues à leur échéance.
L’Assureur peut résilier le contrat dix jours après l’expiration du délai de trente jours visé ci-dessus, par notification
faite à l’Assuré, soit par lettre recommandée de mise en
demeure soit, par une nouvelle lettre recommandée : dans
ce cas, la portion de cotisation pour la période restante est
due à l’Assureur.
Si la cotisation annuelle est payable en plusieurs fractions,
le non paiement d’une fraction de cotisation à l’échéance
fixée entraîne l’exigibilité de la totalité des fractions de
cotisation restant dues au titre de l’année d’assurance en
cours.
c) Révision tarifaire
SI l’Assureur vient à modifier les tarifs applicables aux
risques garantis par le présent contrat, la cotisation du
contrat sera modifiée dans les mêmes proportions dès l’échéance annuelle qui suivra cette révision.
L’Assuré sera avisé de cette révision ainsi que de son montant et l’avis d’échéance portant mention de la nouvelle
cotisation sera présentée dans les formes habituelles.
Si l’Assuré n’accepte par cette nouvelle cotisation, il pourra résilier le contrat dans les trente jours qui suivent la
réception de son avis d’échéance. La résiliation prendra
effet un mois après la réception de la lettre recommandée
ou après la déclaration faite contre récépissé. L’Assureur
aura droit à la portion de cotisation calculée sur les bases
du tarif précédent au prorata du temps écoulé entre la date
de la dernière échéance et la date d’effet de la résiliation. A
défaut de cette résiliation, la modification de la cotisation
prendra effet à compter de l’échéance annuelle et la nouvelle cotisation sera due par l’Assuré.
VI - QUE FAIRE EN CAS
DE SINISTRE ?
La déclaration de sinistre
Sauf cas fortuit ou de force majeure, une déclaration écrite
doit être envoyée par les ayants-droit de l’Assuré ou par le
bénéficiaire, dans les quatorze jours qui suivent la date du
sinistre couvert par ce contrat à l’adresse suivante :
ACE Europe
Service Sinistre AMERICAN EXPRESS
8, avenue de l’Arche 92419 Courbevoie Cedex
Si ce délai n’est pas respecté, la Compagnie n’opposera pas
la déchéance pourvu qu’il lui soit prouvé que la déclaration
a été envoyée aussi vite qu’il était raisonnablement possible
de le faire.
Nous devons recevoir avec le numéro de votre police :
- le compte-rendu de l’accident,
- le certificat du médecin, du chirurgien ou du centre
hospitalier appelé à donner les premiers soins et décrivant les blessures,
- les noms et adresses des témoins,
- le certificat de décès établi par le médecin qui a constaté
le décès et les nom et adresse du notaire de la succession,
- dans le cas où un procés-verbal est dressé, le nom de l’autorité qui l’a dressé.
Médiateur
Si un désaccord subsiste nous vous mettrons en relation
avec le Médiateur des Assurances.
Clause d’expertise
En cas de contestation sur la cause du décès, chaque partie
désigne son expert. Si les experts ne parviennent pas à
accord, ils s’adjoignent un troisième expert pour les départager. Si l’une des parties ne désigne pas son expert ou si les
experts représentant les parties ne s’entendent pas sur le
choix du troisième expert, la désignation est faite par le
Président du Tribunal de Grande Instance du domicile de
l’Assuré. Chaque partie conserve à sa charge les honoraires
et les frais de l’intervention de l’expert qu’elle a désigné ;
ceux de l’intervention d’un troisième expert sont partagés
par moitié entre elles.
Le règlement du sinistre
Les sommes dues par l’Assureur sont celles prévues aux
Conditions Particulières. Leur paiement est subordonné à
l’accord des parties ou à la décision judiciaire exécutoire.
Les sommes dues par l’Assureur sont payables en Euro en
France dans les 15 jours qui suivent l’accord des parties ou
la décision judiciaire exécutoire.
VII - LA RESILIATION
DE VOTRE CONTRAT
Le contrat peut être résilié :
1°) Par le Titulaire de Carte
- à la fin de chaque période annuelle d’assurance moyennant préavis de deux mois au moins,
- en cas de résiliation par l’Assureur d’un autre contrat de
l’Assuré après sinistre (article R 113-10 du Code),
- en cas de révision tarifaire si vous n’acceptez pas celle-ci.
2°) Par l’Assureur
- en cas de non-paiement de tout ou partie de la cotisation
(se reporter au Chapitre V intitulé “La cotisation” b - en
cas de non paiement),
- à la fin de chaque période annuelle d’assurance moyennant préavis de deux mois au moins,
- lorsque le compte-Carte du Titulaire de Carte n’est plus
facturé en Euro,
- en cas d’omission ou d’inexactitude dans les déclarations
du risque (article L 113-9 du Code).
3°) De plein droit
- en cas de retrait de l’agrément de l’Assureur (articles
L 326-12 et R 326-1 du Code),
- en cas de décès du Titulaire de Carte,
- avec le retrait par suite de contentieux ou le non-renouvellement de la Carte American Express se reporter au
chapitre V “la cotisation” -a)
Son paiement,
- à l’échéance annuelle suivant le 70 ème anniversaire de
l’Assuré.
Les modalités de résiliation
Le Titulaire de Carte peut résilier le contrat par lettre
recommandée, soit par une déclaration faite contre récépissé au siège pour la France, soit par acte extrajudiciaire.
L’Assureur doit notifier au Titulaire de Carte par lettre
recommandée, adressée à son dernier domicile connu.
En cas d’envoi d’une lettre recommandée, tout délai de
préavis de résiliation se décompte par rapport à la première
présentation de la lettre recommandée à son destinataire par
les services postaux.
VIII - DISPOSITIONS DIVERSES
Prescription : Conformément aux articles L 114-1 et
L 114-2 du Code des Assurances, toutes les actions
dérivant du présent contrat sont prescrites, c’est-à-dire ne
peuvent plus être exercées au-delà de deux ans à compter
de l’événement qui leur donne naissance.
Pour les contrats d’assurance contre les accidents atteignant les personnes, la prescription est portée à 10 ans,
lorsque les bénéficiaires sont les ayants-droit de l’Assuré
décédé.
La prescription peut être interrompue pour une des causes
ordinaires d’interruption ainsi que dans les cas ci-après :
- désignation d’expert à la suite d’un sinistre,
- envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception
(par l’Assureur à l’Assuré en ce qui concerne le paiement
de la cotisation, par l’Assuré à l’Assureur en ce qui
concerne le règlement de l’indemnité),
- citation en justice (même en référé),
- commandement ou saisie signifié à celui que l’on veut
empêcher de prescrire.
Existence de plusieurs contrats Capital Confort
American Express
Aucun Titulaire de Carte ou Assuré ne peut souscrire ou
être assuré plus d’une fois au titre du contrat Capital
Confort American Express. Néanmoins, dans cette éventualité, l’Assuré bénéficie uniquement du contrat dont la
date d’effet est la plus ancienne.
L’Assuré peut demander communication et rectification de
toute information le concernant qui figurerait sur tout
fichier à l’usage de la Compagnie ACE Europe. Le droit
d’accès et de rectification peut être exercé au Siège pour la
France de la Compagnie (Loi du 6 janvier 1978).
Changement d’option/ Changement de la fréquence
de paiement
Vous ne pouvez changer l’option et/ou la fréquence de
paiement de votre contrat qu’à sa date anniversaire. Pour
ce faire, vous devez nous en aviser par lettre recommandée
un mois avant cette date.
Ce délai se décomptant par rapport à la première présentation qui nous sera faite de votre lettre par les services postaux, nous vous conseillons de nous l’adresser le plus tôt
possible.
Je suis libre de renoncer à mon adhésion au contrat
d’Assurance “Capital Confort” American Express dans un
délai de 30 jours à réception de mon contrat.
Modèle de lettre recommandée de renonciation
Je soussigné(e)
_____________________________________________________________________________________________________
demeurant à _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
déclare renoncer à la souscription de mon contrat “Capital
Confort” American Express, et vous prie de bien vouloir
me rembourser l’intégralité des sommes versées dans un
délai maximum de 30 jours, à compter de la réception de
la présente lettre.
Fait le _______________________________________
Signature :
ACE European Group Limited
Siège Social: 100 Leadenhall street - Londres, EC3A 3BP - Royaume Uni - S.A. au capital de 148.736.000 £ Autorité de contrôle : Financial Services Authority 25
The North Colonnade, Canary Wharf, Londres, E14 5HS Royaume Uni. Dans certains cas, le contrôle peut être exercé dans des conditions différentes de celles applicables
au Royaume Uni. Votre contrat est soumis à la loi Française et à la réglementation du Code des Assurances -Direction générale pour la France : Le Colisée 8, avenue de l'Arche 92419 Courbevoie Cedex - Tél. : 01 55 91 47 71 - Fax : 01 56 37 41 75 - Numéro d'identification: 450 327 374 00028 R.C.S. Nanterre - APE 660 E
version du 13/12/04
American Express - Plan Capital Confort
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