Fiche déclaration de cas de morsure de serpent

Année : |2|0|1| __|
MINISTERE DE LA SANTE
 Région Médicale de : ____________________________
ET DE L’ACTION SOCIALE
 Nom de la structure :_________________________________________
 Type structure :
1. Hôpital ; 2. Centre Santé ; 3. Poste de santé ;
7. Autre à préciser : _________________________
 Nom Service : ____________________________________________________
 Type service : 1.accueil/Urgence ; 2.Bureau médecin ; 3.Bureau ICP/Tri ;
4. Hospitalisation 7.Autre :_________________________
CENTRE ANTIPOISON
 N° d’ordre dans le Registre : ______________
DECLARATION DE CAS DE MORSURE DE SERPENT
 Patient victime de morsure de serpent
Prénoms: _______________________
03- Sexe: F  / M 
04- Age (en années révolues): |___|___|
Tél. :____________________
01-
Nom: ______________
05-
Profession ou activité principale de la victime : 1.Agriculteur/trice
02-
;
2.Eleveur/euse
;
3.Pêcheur ;
4. Commerçant/e ;  5.Employé/e-salarié/e ; 6.Artisan 7. Ménagère ; 8.Autre : ____________________________________
06-
08-
Siège morsure:
1. Pied ;
Date morsure :
______/_____/________
2.Jambe ; 3.Main ;
4.Fesse ; 5.Autres à préciser :
Heure morsure :
|______| h |______| mn
07________________
09- Moment morsure :
 Ente 7h–12h (matinée) ;
 Entre 13h–19h (après midi) ;
_______________________________________
 Entre 20h–24h (avant minuit) ;
 Entre 1h–6h (après minuit) ;
10-
Lieu de la rencontre avec le serpent : _____________________________________________
_________________________________________________________
11- Identification du serpent : (Quelle famille de serpent l’a mordu ?)
11.a- nom en français
: _________________________________
11.b-
nom en langue vernaculaire : _________________________________
11.c-
Type langue vernaculaire : _________________________________
12-
Premier recours sollicité :
 1. Médecine moderne
;  2.Médecine traditionnelle ;  3.Méd. tradition puis Méd. Moderne ;
: ____________________________
 4. Méd. moderne puis Méd. traditionnelle ;  7. Autres à préciser
13-
CAT lors du recours de la médecine moderne
13.a-
Date admission
______/_____/_______
13.b-
Heure admission
|______| h |______| mn
13.c- Mode de traitement du praticien
1. TTT ambulatoire ; 2.Hospitalisé ;
3. Référé à __________________________________________
14-
CAT lors du recours de la médecine traditionnelle
14.a- Date visite au Tradipraticien
______/_____/_______ /
14.b- Heure visite au
Tradipraticien
|______|h
|______| mn
14.c- Mode de traitement du tradipraticien
_______________________________________
_______________________________________
14.d- Référé ailleurs ? 1.Oui / 2.Non
14.e- Si oui, où ?
Antécédents du patient (victime de morsure de serpent) :
15.a- A-t-il été victime de morsure de serpent dans le passé ?
__________________________
 15-
1. Oui  15.b- Combien de fois |________|
2. Non (aller à 16)
1/3
15.c-
Siège/s morsure/s antérieur/s (mettre X pour 1 morsure et autant de fois si c’est sur le même site)
1. Pied
;
2.Jambe
7. Autres à préciser :
16-
17-
; 3.Main
4.Fesse
Précision : _____________________________________________________________________________________________________________
DEGRE DE GRAVITE À L’ADMISSION
(Gradation clinique des envenimations vipérines)
Grade 0 : Trace des crochets au niveau de la morsure, absence de réaction locale

Grade 1 : Trace des crochets et œdème local, absence de signes généraux

Grade 2 : Œdème régional du membre et/ou symptômes généraux modérés
(Hypotension modérée, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée)

Grade 3 : Œdème extensif atteignant le tronc et/ou symptômes généraux sévères
(Hypotension prolongée, choc, réaction anaphylactique, saignements)

EXAMENS PARACLINIQUES ou TEST DE COAGULATION
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18-
PRISE EN CHARGE
18.a- Premiers gestes :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18.b-Traitement
symptomatique :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18.c-Traitement
spécifique (Type d’antivenin utilisé) :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19-
(Cocher puis renseigner le stade d’évolution approprié)
EVOLUTION FINALE
19.1- Favorable

19.2- Complication
 __________________________________________________________
19.1d-
Date de Sortie: ___/___/_____
19.1h-
Heure de sortie: |____|h |____|mn
_______________________________________________________________________________________
19.2- Décès

19.2d-
Date de Décès: ___/___/_____
19.2h-
Heure de Décès: |____|h |____|mn
2/3
20-
SEQUELLES (préciser) :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
COMMENTAIRES :
21-
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22.
IDENTIFICATION DU DECLARANT
22a-
Prénoms : ______________________________________ 22b- Nom :_________________
22c-
Téléphone fixe/portable : ____________________________________________________
22d-
Email : ___________________________________________________________________
 CONDUITE A TENIR EN CAS DE MORSURE DE SERPENT
Grade
0
Envenimations
CAT
Surveillance 4H
Aucune : « morsure blanche »
Désinfecter, VAT
Hospitalisation pendant au moins 24 (Service de
médecine).
I
Envenimation mineure :
idem au grade 0, antalgiques
Simple œdème local
Réévaluer la gradation toutes les heures
Examens paracliniques toutes les 6H (test de
coagulation, etc…)
II
Envenimation modérée :
Hospitalisation en service de réanimation
Extension de l’œdème et/ou signes
Indication de l’antivenin
généraux modérés
Hospitalisation en service de réanimation
III
Envenimation sévère :
Indication de l’antivenin
Œdème extensif et/ou signes
Correction des troubles hémodynamiques
généraux sévères
Traitement symptomatique des complications
(allergiques, pulmonaires, digestives, rénales…)
3/3