Envenimations

ENVENIMATIONS
Pathologies estivales et médecine
d’urgence
22 05 2014
Dr Christine TOURNOUD
CAP-TV de Strasbourg
Strasbourg
 03 88 37 37 37
Centre antipoison et de toxicovigilance
INTRODUCTION
Problème limité en France (environ 1000 morsures de vipères/an
dont 100 sévères) et particulièrement en Alsace (couleuvre
coronelle)
4 sortes de vipères en France (dont 1 sous espèce de V.aspis
« neurotoxique » dans le sud est)
Véritable problème de santé publique dans autres pays
ex: envenimations scorpioniques
Maroc (30% appels CAP Maroc et 2,5% de mortalité)
Possibilité de devoir prendre en charge personnes envenimées
dans un pays étranger
ANIMAUX TERRESTRES
•  REPTILES
VIPERIDAE
ELAPIDAE
COLUBRIDAE
(ATRACTASPIDIDAE)
19 familles – plusieurs milliers d’espèces
ANIMAUX TERRESTRES
•  SCORPIONS
(1500 esp. – 18 fam.)
BUTHIDAE
CHACTOÏDES
ANIMAUX TERRESTRES
•  ARAIGNEES
MYGALOMORPHES
Atrax (Australie)
ARANEOMORPHES
LATRODECTISME
(VEUVES)
LOXOCELISME
ANIMAUX TERRESTRES
•  AUTRES INSECTES
MYRIAPODES
(SCOLOPENDRES)
LEPIDOPTERES (CHENILLES
ET PAPILLONS)
(chenilles processionnaires du
pin : soies urticantes ++)
HYMENOPTERES (GUEPES
ET ABEILLES)
TIQUES
ANIMAUX TERRESTRES
•  BATHRACIENS
DENDROBATES
PHYLOBATES
Bufo Bufo (crapaud
européen) : irritant+
toxine digoxine-like
LES DECES
•  SERPENTS : 150 000 par an (sous-estimé !)
•  SCORPIONS : env. 4000 par an ?
•  ARAIGNEES : exceptionnel voire … inexistant !
•  ANIMAUX MARINS : quelques cas … mais plus
souvent par noyade !
ENVENIMATIONS OPHIDIENNES
•  SERPENTS : env. 3000 espèces
•  Classification (autrefois) selon la denture
•  A : AGLYPHE
•  B : OPISTOGLYPHE
•  C : PROTEROGLYPHE
•  D : SOLENOGLYPHE
GRANDES FAMILLES
•  LES « COULEUVRES » : généralement
vénineuses mais rarement dangereuses (aglyphes
ou opisthoglyphes)
•  ELAPIDAE : protéroglyphes
•  VIPERIDAE : solénoglyphes (id. Atractaspis)
ENVENIMATION
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Rencontre serpent venimeux / homme
F° écologie des serpents / habitat
Périodes de chasse / de reproduction
F° activités humaines (agriculture, pêche)
Serpents paisibles et craintifs
Morsure habituellement pour se défendre
MORSURE # ENVENIMATION !
•  MORSURE : ouverture de la gueule +
traversée du derme avec les crochets
•  ENVENIMATION : injection du venin sous
la peau
•  Souvent morsure sans envenimation 30% =
MORSURES SECHES !
LES VENINS
1er utilisation: immobilisation et digestion des proies
2e utilisation: défense
Composition complexe
• Protéines enzymatiques : Protéases, Hyaluronidases,
Estérases, Phospholipases …
• Prot. non enz. : neurotoxines, myotoxines, bradykinines
…
• Composition pouvant varier selon les espèces, mais
aussi l’état de santé, l’âge, le sexe, les périodes de
l’année, les individus …
SERPENTS VENIMEUX
•  Deux grandes familles : Viperidés / Elapidés
•  Deux grands syndromes d’envenimation : Syndrome
vipérin / Syndrome cobraïque
•  Deux prises en charges thérapeutiques différentes
VIPERIDAE : LA MAJORITE !
•  VIPERES (Vipérinés) :
> 70 espèces
–  Vipera
–  Bitis
–  Echis
•  CROTALES (Crotalinés) – serpents à sonnette (cascabelle)
–  Crotalus
–  Bothrops (B. lanceolatus = Trigonocéphale)
–  Trimeresurus
SIGNES CLINIQUES
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• 
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DOULEUR immédiate et intense
Œdème, ecchymose, voire saignement
NECROSE
A° sur cascade de coagulation (caillots)
Troubles de coagulation = coagulopathie de
consommation
•  HEMORRAGIES
GRADES CLINIQUES
(VIPERIDAE)
•  « Grade 0 » : morsure sans envenimation
•  GRADE 1 : œdème local, douleur modérée
•  GRADE 2 : œdème extensif
–  2a: œdème autour de la morsure ou main ou pied et/ou
douleur intense et/ou suffusions hémorragiques au dela du
point de morsure
–  2b: 2a plus signes généraux (digestifs, cardiov, respiratoires,
neurologiques) et/ou bio ( plaq,  TP,  fibrinogène)
•  GRADE 3 : extension de l’œdème au tronc et/ou signes généraux
sévères (choc, OAP, coagulopathie, insuff rénale…)
SIGNES CLINIQUES
•  PARFOIS DES SIGNES GENERAUX
(GRADE 2 PRECOCE) :
- signes digestifs (nausées, vomissements,
douleurs abdominales, diarrhées)
- troubles CV (hypoTA)
- œdème de Quincke
- rarement des signes neuro. (ptosis, paralysie
muscles faciaux, somnolence, possible
paralysie ascendante)
TRAITEMENT
•  Calmer le blessé, surveillance hospitalière, repos position
allongée, désinfecter la plaie, vessie glace, VAT, antalgiques
•  Pas de corticoides, pas d’HBPM ni HNF, pas AB systématiques
•  Traitement symptomatique : grades 0 à 2
•  Anticorps anti-vipérins : grades 2 rapidement évolutifs et
grades 3 (parfois grades 2 précoces)
•  En Europe : VIPERFAV 1 ampoule
-  le plus précoce possible, mais possible jusqu’à 72 h après morsure, dose
unique adulte/enfant/femme enceinte
-  4 ml dans 125 ml/1h
-  (Vipera Tab Europa origine ovine : Vipera berus)
-  Attention thrombose veineuse, recherche à J15 maladie sérique
ELAPIDES : LA MINORITE
(protéroglyphes)
•  NAJA (cobras –
serpents à lunettes serpents cracheurs)
•  MAMBAS
Serpents svt arboricoles,
mais parfois fouisseurs
ou aquatiques
SYNDROME « COBRAÏQUE »
•  Signes locaux : modérés
•  ATTEINTE NEUROLOGIQUE ++ :
N. crâniens (PTOSIS) puis périphériques
•  Parfois troubles de coagulation
•  Parfois syndrome muscarinique (hypercrinie,
myosis, bronchospasme) : mambas
•  Prfs rhabdomyolyse (hydrophidés)
TRAITEMENT
• 
• 
• 
• 
Calmer la victime (éventuellement BZD)
Désinfecter / VAT (ABT ?)
Poser une voie veineuse
Réanimation respiratoire (ventilation
assistée)
•  Sérum anti-vénimeux spécifiques
•  Banque Sérums Antivenimeux française
hébergée par CAP Angers (financée par 17 museums,
vivariums et éleveurs, 2 labo de recherche et le CAP: sérums sous ATU
en accord avec ANSM)
SERUMS ANTI VENIMEUX
•  Anti venins mono ou polyvalents
•  Le plus souvent fragments F(ab)’2
•  A partir de sérums équins le plus souvent
(prfs caprins ou camélidés)
•  Médcts réservés à l’usage hospitalier
•  Coût important / péremption
•  Effets secondaires: réaction allergique,
maladie serique
ENVENIMATIONS SCORPIONIQUES
•  Environ 3000 espèces
•  Buthidae : les plus dangereux
(Androctonus, Buthus,
Centruroides…)
–  neurotoxine
•  Chactoïdes : rarement
dangereux (Pandinus)
TABLEAU CLINIQUE
•  GRADE 1 : signes locaux au pourtour de la
piqûre
•  GRADE 2 : signes systémiques (HTA, fièvre,
sueurs, frissons, trb digestifs, priapisme)
•  GRADE 3 : défaillance vitale (état de choc,
détresse respiratoire, convulsions, coma)
TRAITEMENT
• Surtout symptomatique
• Parfois anticorps spécifiques (discuté
actuellement)
• Surveillance hosp. dès grade 2
ARANEISME (ARAIGNEES)
•  Mygalomorphes : réactions
allergiques (soies), nécroses (qq
décès pour Atrax en Australie)
•  Aranéomorphes :
-  Latrodectisme (veuves) : douleur
intense différée, contractures
musculaires, trb végétatifs, syndr.
neuro-psy
-  Loxocelisme : nécroses
Envenimations par animaux
marins
•  Très nombreux
•  Poissons, raies, cnidaires, méduses
(Physalia, Chironex), échinodermes,
holothuries, cônes, poulpes….
•  Certaines toxines particulièrement étudiées
( cônotoxines..)
Vives/Rascasses
•  Trachinidés (Vives)
–  Douleur++, œdème local +/signes généraux
•  Scorpénidés (Rascasses, Pterois
(aquarium))
•  Poissons pierres
Désinfection,
VAT, AB?
choc
thermique,
Raies armées
idem, possibilité corps étranger
dans la plaie
Physalia physalis
•  Animaux marins venimeux différents des
méduses, constitués d’un flotteur et de
tentacules urticants
•  Lésions cutanées douloureuses avec
possibilité de signes généraux (malaise,
douleur thoracique..)
•  Augmentation du nombre de cas en 2010
sur le littoral aquitain
•  Mise en place d’un dispositif pilote de
surveillance par la Cire Aquitaine et le
CAPTV 33
Conclusion
•  Très nombreuses espèces venimeuses
terrestres ou aquatiques
•  Seules quelques unes dangereuses pour
l’Homme
•  Quelques sérums antivenimeux
–  Ne pas oublier les intoxications par ingestion
d’animaux aquatiques (ex: ciguatera…) qui
font plus de victimes chaque année que
envenimations
POUR EN SAVOIR PLUS
•  Divers ouvrages
(notamment du Service de Santé des Armées)
•  Séminaires « Animaux venimeux et vénéneux »
du Museum National d’Histoire Naturelle – Paris
•  Médecin Général Max Goyffon, Professeur honoraire au
Museum National d’Histoire Naturelle
•  DE HARO L. Animaux toxiques : envenimations et
intoxications in DANEL V, BARRIOT P eds Intoxications
aiguës en réanimation, Arnette Paris 1999, 580-610
•  Boels D et al. European viper envenomings: assessment of
Viperfav and other symptomatic treatments. Clinical
Toxicology, 2012, 50, 189-96.
CENTRES ANTI-POISON ET
DE TOXICOVIGILANCE
ANGERS
BORDEAUX
LILLE
LYON
MARSEILLE
NANCY
36 36
PARIS
STRASBOURG
TOULOUSE
02 41 48 21 21
05 56 96 40 80
0 825 812 822
04 72 11 69 11
04 91 75 25 25
03 83 32
01 40 05 48 48
03 88 37 37 37
05 61 77 74 47