prevenir et guerir - CFDT de la Caisse des Dépots

NOUVELLE SERIE. AVRIL 2009. N°2
PREVENIR ET GUERIR
La CFDT a montré son efficacité pour défendre et améliorer votre prévoyance et votre
complémentaire santé du contrat IPSEC CDC.
Vos délégués CFDT ont notamment négocié :
• un accord dépendance,
• un accord pour les retraités, accord étendu aux salariés en invalidité,
• le financement des « médecines douces » sans déséquilibrer le contrat.
Lors de l’assistance aux licenciements - de plus en plus nombreux - vos délégués CFDT
négocient le maintien des droits pendant le délai de carence exigé pour adhérer à une
autre mutuelle, ou facilitent l’adhésion à l’un des contrats individuels de l’IPSEC en
fonction des priorités exprimées par le salarié licencié.
Lors du départ en retraite du salarié, vos délégués CFDT vous conseillent dans le choix
de la formule la plus adaptée.
Vos délégués CFDT vous recommandent de vous créer un espace personnel sur le site
Internet de l’IPSEC pour vos demandes de devis, suivi de factures, etc. www.ipsecprev.fr
La CFDT a demandé la mise en ligne du contrat IPSEC CDC dans l’intranet CDC. Nous
reproduisons ici quelques éléments de ce contrat, éléments de synthèse nécessairement
limités par la taille de ce Bon à Savoir :
Le contrat IPSEC CDC est un contrat
collectif obligatoire pour chaque salarié
CDC. Il comprend des garanties « frais de
santé » et des garanties « prévoyance ». Il
est remis à chaque nouveau salarié au
moment du recrutement et il est ensuite
disponible auprès de votre DRH ou
directement auprès de l’IPSEC.
1- LA COMPLEMENTAIRE SANTE :
Les garanties complémentaires "Santé"
couvrent la majeure partie des frais non pris
en charge par la Sécurité sociale dès lors
que celle ci en rembourse au mois un euro,
sauf
accord
particulier
(maternité,
médecines douces..) » . Elles concernent le
salarié, son conjoint, concubin ou pacsé, et
ses enfants fiscalement à charge.
Pour vos prestations de frais de santé, vous
pouvez contacter le service frais de Soins
de santé de l’IPSEC au :
Numéro Azur au 0810 811 322
(Prix d’un appel local).
IPSEC :
16-18 place du Général Catroux
75848 Paris Cedex 17
Actes médicaux courants
Consultations, visites, radios, petite chirurgie,
soins infirmiers, labos, pharmacie etc.
Praticiens conventionnés : 100% du ticket
modérateur plus 90% des frais réels audelà,
Praticiens non conventionnés : 90% des
frais réels,
Pharmacie : 100% du ticket modérateur sur
la
base
du
Tarif
forfaitaire
de
Responsabilité,
N
NO
OU
UVVEEA
AU
U ::
Médecines
douces :
(ostéopathie, acupuncture, homéopathie) :
100% des frais réels, prestation limitée à
160€ par an et par bénéficiaire,
Orthodontie et prothèses dentaires : 100%
des frais réels ; prestation limitée à un
plafond annuel et individuel de 60% du 2%
du PMSS, soit 1715,40€ au 1er janvier 2009,
avance limitée à 80% des prestations de
l’IPSEC, avec un maximum de 1219,59 €,
Frais de transport
(Ambulance, Taxi, SNCF)
Remboursés par la SS : 90% des frais réels,
Maternité
Hospitalisation : 100% des frais réels,
Chambre particulière : prestation limitée par
jour, à 2% du Plafond Mensuel de la SS,
Naissance ou adoption d’un enfant de moins
de 12 ans : Indemnité forfaitaire, par enfant,
de 20% du PMSS, soit 571,80 € au 1er
janvier 2009,
Hospitalisation
Hospitalisation : 100% des frais réels,
Chambre particulière : 57,18 € par jour au
1er janvier 2009 (2% du Plafond Mensuel de
la SS),
Forfait journalier hospitalier : prestation
limitée à 16 € par jour,
Frais d’accompagnement d’un enfant de
moins de 12 ans (hôtel+repas) : 57,18 € par
jour au 1er janvier 2009 (2% du PMSS),
Frais dentaires
Soins dentaires remboursés par la SS :
100% des frais réels ; prestation limitée à
400% du tarif conventionnel,
Frais d’optique
Optique, verres : 90% des frais réels
Optique, montures : 90% des frais réels ;
prestation limitée à un plafond de 17% du
PMSS soit 486,03 € au 1er janvier 2009,
- adulte : plafond par monture, maximum
1/an,
- enfant : plafond annuel,
Lentilles : 90% des frais réels, prestation
limitée à un plafond annuel et individuel de
10% du PMSS, soit 285,90€ au 1er janvier
2009,
Kératomie : Prestation plafonnée à 150 €
par an,
Cures
Forfait thermal : 100% des frais réels ;
prestation limitée à un plafond par cure de
15% du PMSS, soit 428,85 € au 1er janvier
2009,
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Thallasso :
- Praticiens conventionnés : 100% du ticket
modérateur plus 90% des frais réels audelà,
- Praticiens non conventionnés : 90% frais
réels,
Appareillages
Ceintures, prothèses, etc. : 90% des frais
réels, avance limitée à 60% des prestations
de l’IPSEC,
- prises en charge hospitalières,
- remboursements automatisés (Noémie) et
rapide (virements bancaires),
- avances financières pour certains actes,
Assistance au quotidien 7j/7, 24h/24 en
relation avec une plate forme téléphonique :
Filassist Vie quotidienne
Numéro Indigo 0820 850 354
(Garde d’enfants, aide à domicile, recherche
de prestataires, conseils juridiques etc.),
- consultation 24h/24 des remboursements
santé sur le site www.ipsecprev.fr
Ces prestations santé sont
accompagnées d'une large gamme de
services :
- services de tiers payant,
Fonds social, instruit par les assistantes de
service social CDC,
Vos délégués CFDT vous conseillent dans les choix les plus adaptés lorsque vous devez
quitter le contrat collectif (retraités, invalidité permanente, privés d'emploi,...) la
possibilité de conserver des garanties individuelles frais de soins de santé est alors,
nous le savons d’expérience de syndicalistes une préoccupation majeure du salarié.
2- LA PREVOYANCE COLLECTIVE :
L'IPSEC propose des prestations pour les
salariés et leur famille, des garanties qui
couvrent notamment les risques liés à la
maladie, l'accident et le décès.
Garanties incapacité, invalidité
La garantie a pour objet le versement d’une
indemnité journalière en cas d’incapacité
temporaire totale de travail ou d’une rente
en cas d’invalidité permanente du
participant, par suite de maladie ou
d’accident.
1) Délai de carence
Aucune prestation n'est versée aussi
longtemps que sur une période de 365 jours
précédant l’arrêt susceptible d’ouvrir droit à
prestation, le nombre de jours d'arrêt de
travail, pour maladie ou accident, ne
dépasse pas le délai de carence (180 jours
discontinus).
2) Modalités de calcul de la prestation
a) Incapacité temporaire de travail (ITT) : la
prestation versée à ce titre l’est à l’issue du
délai de carence, jusqu’à la date de reprise
du travail, de la liquidation de la pension
vieillesse de la Sécurité sociale ou jusqu’à la
date de reconnaissance d’invalidité par la
Sécurité sociale et versement de la pension
y afférente. Elle est égale à 85 % du
traitement brut annuel de base (Tranches A,
B, C), sous déduction des prestations de la
Sécurité sociale.
b) invalidité permanente (IP) : La prestation
est versée à la suite de celle de l’incapacité
temporaire de travail et jusqu’à la date de
liquidation de la pension vieillesse et, au
plus tard, au 65ème anniversaire.
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Elle est égale à 85% du traitement brut
annuel de base.
3) Règle de cumul
Le cumul de la prestation versée par la SS,
de la prestation à servir par l’IPSEC, …, ne
peut à aucun moment excéder 100 % du
traitement brut tant que le contrat de travail
est maintenu, et 100 % du traitement net
lorsque le contrat de travail est rompu ou
dès que le participant bénéficie d’une rente
d’invalidité de la Sécurité sociale. En cas de
dépassement, la prestation de l’Institution
est réduite à due concurrence.
4) Cessation du versement de la
prestation
La rupture du contrat de travail n'interrompt
pas le service de la prestation. La prestation
cesse d'être versée :
ƒ à la date de reprise du travail ;
ƒ à la date d’effet de la liquidation de la
pension vieillesse de la Sécurité
sociale ;
ƒ à la date du décès du participant ;
ƒ au plus tard au 65ème anniversaire
du participant.
Garanties Prévoyance décès
La garantie Décès a pour objet le versement
d'un capital en cas de décès ou d'invalidité
permanente et absolue de 3ème catégorie
(IPA 3) d'un participant non retraité,
survenant pendant la période d'affiliation.
Sauf stipulation contraire sur un imprimé
spécialement prévu à cet effet et conservé
par l’IPSEC, le capital garanti est versé aux
ayants droits.
Pour vos désignations de bénéficiaires
de capitaux décès, contactez la DRH
fédérale de la CDC, ou l’IPSEC au service
Désignation Bénéficiaire (SDB) au
01.56.21.18.93
Le montant de ce capital est fixé à :
a) Capital en cas de décès ou d’IPA3
consécutif à une maladie : 200% du
traitement brut annuel de base (Tranches A,
B, C) ; majoration par enfant à charge 25%,
b) Capital en cas de décès ou d’IPA3
imputable à un accident : 300% du
traitement brut annuel de base (Tranches A,
B, C) ; majoration par enfant à charge 50%
(ou 75% s’il s’agit d’un accident de la
circulation),
En cas de poursuite d'activité au-delà du
65ème anniversaire, le capital est réduit
d'un tiers si le décès se produit entre 65 et
69 ans, et deux tiers, si le décès se produit
entre 70 et 74 ans. Il cesse d'être dû à partir
de 75 ans.
Garantie indemnité pour frais
d’obsèques
Une indemnité pour frais d'obsèques est
versée en cas de décès du participant, de
son conjoint, de son concubin reconnu, d'un
enfant ou d’un ascendant à charge,
consécutif à une maladie ou un accident.
L'indemnité est fixée à 100 % du Plafond
Mensuel de la Sécurité Sociale, soit 2
773,00 € au 1 janvier 2008.
L’indemnité versée en cas de décès d'un
enfant âgé de moins de douze ans est
limitée, en tout état de cause, au montant
des frais d'obsèques réellement engagés.
Garantie « déplacement professionnel »
La garantie s’applique en cas de décès ou
d'infirmité permanente totale ou partielle
d'un participant, victime d'un accident
survenu au cours d'un déplacement
professionnel ordonné par l’employeur, dont
le trajet diffère de celui entre le domicile du
participant et les lieux habituels prévus au
contrat de travail et inversement.
Les maladies de toutes natures ne sont pas
assimilées à des accidents.
Les prestations de la garantie «
Déplacement professionnel » sont les
suivantes :
a) décès : dans les 365 jours qui suivent
l'accident, il est versé au bénéficiaire un
capital dont le montant est fixé à :
– 300 % du traitement brut annuel de base
(Tranches A, B, C), majoration par enfant à
charge 75%,
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b) infirmité permanente : En cas d'infirmité
permanente du participant, il est versé,
après consolidation définitive, un capital
dont le montant dépend du taux d'infirmité
reconnu :
- en cas d'infirmité permanente totale, ce
capital est fixé à 300 % du traitement
brut annuel de base (Tranches A, B, C),
majoration par enfant à charge 75 %,
- en cas d'infirmité permanente partielle le
montant de l'indemnité est calculé
proportionnellement au taux d'infirmité
reconnu.
c) frais de soins de santé
La garantie a pour objet de servir au
participant des prestations pour les « frais
de soins dentaires et de prothèses dentaires
» occasionnés par les suites de l’accident.
Ces frais sont remboursés dans la limite des
frais restant à la charge du participant et à
concurrence de la valeur de 9600 points
AGIRC, soit 4018,56 € au 1er avril 2009.
Garantie rente de conjoint survivant
En cas de décès d’un participant en activité
et âgé de moins de 65 ans, l'Institution
verse, à son conjoint non remarié, une rente
revalorisable se décomposant en :
a) une rente viagère : calculée selon la
formule suivante : (65 - X) x 1,25 % du
traitement brut annuel de base (Tranches A,
B, C) du participant ; où X = âge du
participant à la date du décès. La rente ne
peut être inférieure à 10 % du traitement
brut annuel de base (Tranches A, B, C) du
participant.
b) une rente temporaire : lorsque le conjoint
survivant d’un participant décédé ne peut
prétendre immédiatement aux droits à
réversion
des
régimes
de
retraite
complémentaire, l’Institution lui verse une
rente temporaire, en sus de la rente prévue
ci-dessus, dont le montant annuel est
calculé selon la formule suivante : (X - 25) x
1,25 % du traitement brut annuel de base
(Tranches A, B, C) du participant ; où X =
âge du participant à la date du décès.
Le versement de la rente temporaire cesse
dès que sont réunies les conditions prévues
pour l’attribution de la pension de réversion
du régime de retraite complémentaire :
Arrco (non cadres), Agirc (cadres). Toutefois
dans le cas d’un participant cadre décédé et
si seules les conditions prévues pour
l’attribution de la pension de réversion du
régime de retraite complémentaire Arrco
sont réunies, la rente temporaire est révisée
en déduisant, pour son calcul, le montant du
plafond annuel de la tranche A du traitement
brut annuel de base. En tout état de cause,
le service de la rente temporaire cesse au
plus tard au 60ème anniversaire du
bénéficiaire de cette rente.
Attention : les rentes ne sont plus
attribuées en cas de remariage ou de
décès du bénéficiaire.
Garantie rente temporaire d'éducation
La garantie rente éducation a pour objet, en
cas de décès ou d’IPA3 d’un participant, le
versement à chacun de ses enfants à
charge, à la date du sinistre, d’une rente
temporaire revalorisable.
Le montant annuel de la rente éducation est
fixé à :
– 5 % du traitement brut annuel de base
(Tranches A, B, C) du participant pour
l'enfant âgé de moins de 11 ans,
– 10 % du traitement brut annuel de base
(Tranches A, B, C) du participant pour
l'enfant âgé de 11 à 18 ans,
– 15 % du traitement brut annuel de base
(Tranches A, B, C) du participant pour
l'enfant âgé de plus de 18 ans.
La prestation est versée à chaque enfant
jusqu’à la fin du trimestre civil suivant le
21ème anniversaire sans condition, ou au
plus tard suivant le 26ème anniversaire s’il
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est affilié au régime de la Sécurité sociale
des étudiants et poursuit des études
supérieures et sans limitation de durée en
cas d’invalidité reconnue par la Sécurité
sociale d’au moins 80%.
3- LA DEPENDANCE
Avec l'allongement de la durée de la vie, la
dépendance est une situation de plus en
plus fréquente et qui engendre des frais
bien plus lourds qu'on ne le pense, non pris
en charge par l'Assurance maladie. L'aide
de l'Etat laisse à la charge du participant
une part importante des dépenses : un
complément financier s'impose ...
Et plus tôt la garantie est souscrite, plus
haut est le montant de la rente ...
La dépendance concerne les personnes qui
ne peuvent plus accomplir les actes
essentiels de la vie courante sans le
concours de tiers, en raison de l'âge ou d'un
handicap. Le degré de dépendance se
mesure en fonction de la possibilité - ou non
- d'accomplir certains actes fondamentaux
de la vie quotidienne : faire sa toilette,
s'alimenter, s'habiller, se déplacer, etc. Elle
peut être totale (besoin d'assistance
permanente) ou partielle (certains actes
peuvent être effectués seuls).
Un accord à durée indéterminée, négocié avec l’efficacité de vos délégués CFDT est en
application à la CDC depuis le 1er janvier 2003 pour faire face aux conséquences de la
perte d’autonomie, liée à la maladie ou à l’accident, et leur durée en fonction de
l’allongement croissant de celle de la durée de la vie humaine.
(Cet accord est en ligne dans CDC MEDIA à la rubrique RH, textes de référence).
4- INSTITUTION DE PREVOYANCE /
MUTUELLE / ASSURANCE
Trois grands types d’organismes proposent des complémentaires-santé et prévoyance :
• les institutions de prévoyance (IP), dont
l’IPSEC, sont gérées paritairement par les
représentants des syndicats de salariés et
d’employeur, du code de la sécurité sociale.
En étant salarié privé CDC, vous cotisez
obligatoirement au contrat collectif IPSEC
CDC.
• les mutuelles sont des organismes à but
non lucratif du code de la mutualité, il s’agit
le plus souvent pour le salarié d’adhésions
volontaires
et
individuelles ;
Les
fonctionnaires CDC peuvent adhérer à la
MPCDC, Mutuelle de la CDC.
• les assureurs relèvent du code des
assurances,
Dans les faits les frontières sont devenues
plus floues entre ces différentes familles, de
plus en plus imbriquées les unes dans les
autres. Ainsi les institutions de prévoyance,
dont les activités principales sont la retraite
complémentaire et la prévoyance sont
surtout présentes sur le marché des
contrats collectifs en entreprise. Mais
beaucoup ont des filiales qui sont des
mutuelles relevant du code de la mutualité,
pour proposer des contrats individuels.
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L’IPSEC s’est ainsi rapprochée du Groupe
APRI / IONIS qui gère également nos
caisses de retraites complémentaires
ARRCO (IPRIS et ABELIO) et des mutuelles
qui ont l’expertise des contrats individuels.
Depuis 1955, l'IPSEC, créée à l'initiative de
la Caisse des dépôts, est une Institution de
prévoyance paritaire qui assure la protection
sociale de plus de 120 000 personnes des
secteurs parapublic et privé, et notamment
de la plupart des salariés du Groupe CDC.
L’IPSEC est dirigée par un Conseil
d’Administration
paritaire
adhérents/
participants (employeurs / salariés) où sont
représentées
les
5
confédérations
syndicales françaises (CFDT, CGT, FO,
CGC, CFTC).
Les remboursements, les prestations, la
subvention
employeur
etc.
sont
différents selon les entreprises et les
contrats.
Le représentant désigné par la confédération CFDT au Conseil d’Administration de
l’IPSEC est un salarié de la CDC, Patrick Borel (01 58 50 30 42). Il est également référent
comme administrateur de caisses de retraites complémentaires.
Vous pouvez aussi compléter en consultant le Bon à Savoir CFDT d’octobre 2008 sur les
Retraites, disponible sur simple demande.
La CFDT à demander à la DRH de Groupe une harmonisation « vers le haut » des
subventions employeurs à l’IPSEC, par justice sociale et pour réellement faciliter les
mobilités dans le Groupe.
5- LE TIERS PAYANT
Le tiers payant Viamedis, a été
négocié par vos délégués syndicaux : il
permet, sur présentation de la carte
correspondante, d'être dispensé de
l'avance de frais médicaux suivants,
remboursés par la Sécurité sociale :
- Les médicaments délivrés en
pharmacie,
- Les
analyses
médicales
en
laboratoire,
- Les actes de radiologie,
- Les actes pratiqués par les
auxiliaires médicaux,
- Les soins et consultations et
externes en centres de soins,
cliniques et hôpitaux,
- La fourniture de lunettes et lentilles
chez plus 6.000 opticiens.
La liste des professionnels de santé
qui pratiquent le tiers payant Viamedis
est consultable :
•
•
•
sur le site www.viamedis.fr
au 0 825 076 076 (Viamedis)
au 0 810 811 322 (IPSEC)
Le tiers payant est limité au ticket
modérateur,
les
dépassements
d'honoraires éventuels devant être
acquittés puis la facture présentée à
l'IPSEC pour sa prise en charge (si la
garantie le prévoit).
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6- LES ACCORDS CDC QUI CONCERNENT L’IPSEC
La CFDT a prouvé son efficacité en négociant l’accord dépendance, puis
l’accord «retraités », puis l’extension de ce dernier aux salariés en invalidité.
Plus récemment, dans le contexte qui était alors celui des négociations sur
l'Accord Cadre et lors d'une réunion des Délégués Syndicaux consacrée à la
présentation annuelle des résultats du contrat collectif IPSEC CDC, la CFDT a
demandé et obtenu la prise en charge des "médecines douces" sans surcoût
de cotisation pour la part salarié.
Les accords suivants sont en ligne dans leur version complète dans CDC MEDIA à la
rubrique RH, textes de référence.
Accord sur l’assurance dépendance
Un accord à durée indéterminé est en
application depuis le 1er janvier 2003
pour faire face aux conséquences de
la perte d’autonomie, liée à la maladie
ou à l’accident, et leur durée en
fonction de l’allongement croissant de
celle de la durée de la vie humaine.
Accord retraités
L’accord 2006/2008 a été prolongé
pour 2009 d’un commun accord entre
les signataires, le temps d’une
nouvelle négociation. Il prévoit pour la
couverture santé (hors prévoyance)
une contribution financière de la CDC,
quelle que soit l’option du contrat
individuel choisi par le bénéficiaire au
moment où il quitte l’entreprise et le
contrat collectif. Les ayants droits du
retraité sont également bénéficiaires.
Extension aux salariés en invalidité
L’accord «retraité » été étendu aux
salariés de la CDC en suspension de
contrat de travail pour invalidité
reconnue par la Sécurité Sociale.
Prestation complémentaire
« médecines douces »
à effet du 1er janvier 2009
- cette prestation a pour objet le
remboursement des actes hors
nomenclature réalisés par des
ostéopathes,
acupuncteurs
et
homéopathes, sur présentation de
la facture du praticien,
- la prise en charge est limitée à
160€ par an et par bénéficiaire,
- dans le cas ou l'ostéopathe est
également kinésithérapeute, la
nature de l'acte détermine le poste
de soins qui sera sollicité, ainsi :
- les actes d'ostéopathie sont pris en
charge
dans
le
cadre
de
l'enveloppe annuelle de 160€
- les actes de kinésithérapie sont pris
en charge au titre des actes
médicaux courants (100% du TM et
90% des frais réels au delà lorsque
le praticien est conventionné sinon
90% des frais réels)
Equilibre du contrat : La nature de la
prestation supplémentaire proposée
n'est pas susceptible d'entrainer un
déséquilibre du contrat FSS. Alors que
toute modification de garantie en
matière dentaire ou optique peut avoir
un impact sensible sur les résultats
techniques, la mise en place de la
garantie médecine douce ne devrait
avoir pour conséquence qu'une très
légère
augmentation
de
la
consommation globale.
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7 - LEXIQUE
Adhérent : Personne physique ou morale
qui a signé le contrat et qui paye les
cotisations.
AGIRC :
Association
Générale
des
Institutions de Retraite des Cadres. La
valeur du point AGIRC peut être revalorisée
annuellement et sert au calcul de certaines
de nos prestations. Au 1er avril 2009 la
valeur du point AGIRC est de 0,4186 €.
ARRCO : Au 1er avril 2009 la valeur du
point ARRCO est portée à 1,1799 €.
Ayant droit ou bénéficiaire
Il s'agit de la (ou des) personne(s)
rattachée(s) à l'assuré ou désignée(s) par
l'assuré pour toucher la garantie si le risque
se réalise.
BR-Base de remboursement
Tarif de référence de la Sécurité sociale, à
partir duquel celle-ci calcule sa part de
remboursement. La BR se substitue au TC
(Tarif de convention).
Carence : Le délai de carence est la
période d'attente entre la conclusion d'un
contrat et le moment où les garanties
souscrites ouvrent droit à prestations.
Carte Vitale : Elle atteste de votre affiliation
au régime de l'Assurance maladie. La carte
Vitale est familiale et permet la prise en
charge de vos soins. La carte Vitale
comprend les mêmes informations que
l'ancienne carte "papier". Elle ne comporte
pour
l'instant
aucune
information
administrative ni médicale. La carte Vitale
est accompagnée d'une Attestation papier
qui reprend les éléments contenus sur la
puce de la carte. Votre carte Vitale est
valable 3 ans sauf changement de situation.
Si votre situation change (état civil, adresse
...), pensez à la réactualiser en utilisant les
bornes de mise à jour prévues à cet effet
notamment dans les centres de Sécurité
sociale. Quand devez-vous utiliser votre
carte Vitale ? A chaque fois que vous
consultez un professionnel de santé. Quels
sont les avantages de la carte Vitale ? Il n'y
a plus de feuilles de soins "papier" à
adresser à la Caisse d'assurance maladie et
vous êtes remboursé plus vite. En savoir
plus : www.cnamts.fr
CMU : La Couverture Maladie Universelle
(CMU) permet à toute personne résidant en
France de façon stable et régulière de
bénéficier de la Sécurité sociale pour ses
dépenses de santé. Le droit à la CMU est
automatique pour les personnes percevant
le RMI. Les personnes admises au droit à la
CMU n'ont plus à faire l'avance des frais
pour : " les consultations médicales et les
soins de ville, " les médicaments
remboursés par la Sécurité sociale, les
examens de laboratoire ..., " les frais
d'hospitalisation (forfait hospitalier). En
savoir plus : www.cnamts.fr
Contrats responsables : tous les contrats
collectifs des organismes complémentaires
de santé et de prévoyance doivent se
conformer à un cahier des charges pour être
qualifiés de « responsables ». Les
complémentaires ont ainsi modifié leurs
contrats afin de : - rembourser au mieux les
actes dispensés au patient qui suit le
parcours de soins, - ne pas rembourser les
majorations de tarif appliquées lorsque le
patient consulte en dehors du parcours de
soins. La mise en place des contrats dits «
responsables » par les complémentaires, au
1er janvier 2006, permettra aux entreprises
et aux assurés de préserver leurs
avantages, à savoir : - l’exonération de la
taxe sur les conventions d’assurance, - la
déduction fiscale accordée aux assurés
bénéficiant de ces contrats collectifs
obligatoires, - l’exonération de charges
sociales pour l’employeur adhérant à ce
type de contrat.
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CPAM : La Caisse Primaire d'Assurance
Maladie assure les remboursements en
nature et en espèces au titre du régime
général des salariés.
CRDS : Il s'agit d'un prélèvement social de
0.50 % effectué sur vos revenus (indemnités
journalières et rentes) au titre de la
Contribution au Remboursement de la Dette
Sociale.
CSG : Il s'agit d'un prélèvement social de
6.60% effectué sur vos revenus (indemnités
journalières et rentes) au titre de la
Contribution Sociale Généralisée.
Dépassement d'honoraires
Certains médecins ou établissements
conventionnés sont autorisés à demander
des honoraires supérieurs au tarif de
convention de la Sécurité sociale. Le
dépassement d'honoraires correspond donc
à la différence entre le montant des frais
réels engagés et le tarif de convention de la
Sécurité Sociale.
Enfants à charge : Il s'agit des enfants du
participant, reconnus ou adoptés, recueillis
par lui à son propre foyer et ceux de son
conjoint non séparé de corps judiciairement,
à condition que le participant ou son conjoint
en ait la garde.
Frais réels (FR) : Ce sont les dépenses
réellement engagées par l'assuré. Certaines
prestations Ipsec sont exprimées en % des
frais réels.
Forfait journalier hospitalier :
C'est une prestation forfaitaire versée lors
d'une hospitalisation en établissement de
soins public ou privé. Au 1er janvier 2007, le
forfait journalier hospitalier versé par l'Ipsec
est de 16€ par jour. C'est une participation
financière forfaitaire versée par toute
personne séjournant plus de 24 heures
dans un établissement de soins public ou
privé.
Indemnités journalières
Il s'agit des sommes perçues de la Sécurité
sociale par les assurés pour compenser la
perte de rémunération résultant des
interruptions de travail dues à la maladie.
NOEMIE : C'est une Norme Ouverte
d'Echanges entre la Maladie et les
Organismes Complémentaires. Il s'agit d'un
principe de télétransmission entre la
Sécurité
sociale
et
l'organisme
complémentaire qui permet un traitement
plus rapide et plus sécurisé des
informations.
Parcours de soins coordonnés
La réforme de l’Assurance Maladie dont
l’objectif est de « soigner mieux en
dépensant moins » incite les français (de
plus de 16 ans) à suivre un « parcours de
soins » en désignant et consultant un
médecin traitant. Ce dernier est appelé à
coordonner le « parcours de soins » :
consulté en première instance, il doit
orienter les patients si nécessaire vers le
médecin « correspondant » pour un suivi
régulier ou pour un avis ponctuel. Le but de
cette réforme est de réguler l’accès direct au
médecin spécialiste. Ainsi, le patient qui
consulte en dehors de ce « parcours de
soins coordonnés » sera pénalisé : ses frais
médicaux seront moins bien remboursés par
l’Assurance Maladie.
Paritarisme :
Organisation
de
la
représentation des partenaires sociaux dans
les Assemblées générales, les Conseils
d'administration
des
organismes
de
protection sociale des salariés. Il aboutit à
ce que les représentants des employeurs
(entreprises adhérentes) et des salariés
(participants) siègent en nombre égal dans
les différentes instances constituées.
Participant ou Assuré
Salarié ou ancien salarié affilié à une
institution de prévoyance.
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Plafond mensuel de la Sécurité sociale
(PMSS)
Certaines de nos prestations sont calculées
sur cette base par référence à la valeur du
plafond mensuel de la Sécurité sociale au
1er janvier de l'exercice en cours au
moment des soins. Il est revalorisé par
décret en général une fois par an. Au 1er
janvier 2009 il est de 2859 €.
Prévoyance : Ensemble des couvertures
des risques sociaux : arrêt de travail,
incapacité, invalidité, décès etc.
Remboursement de la Sécurité sociale : Il
s'agit du montant remboursé par la Sécurité
sociale. Son résultat s'obtient en multipliant
le TC (tarif de convention) par le taux
applicable sur un acte donné.
Réversion : Il s'agit des pensions versées
par la Sécurité sociale et les régimes
complémentaires. Qui peut l'obtenir ? Le
conjoint du retraité décédé à condition de
répondre à un certain nombre de critères.
Comment l'obtenir ? S'adresser à la Caisse
Nationale d'Assurance Vieillesse des
Travailleurs salariés www.cnav.fr S'adresser
à sa caisses de retraite complémentaire.
Salaire annuel brut : Rémunération perçue
par le salarié au cours des 12 mois
précédant le sinistre. Le salaire se
décompose en 3 tranches : La tranche A
correspond à la partie du salaire comprise
entre le premier Euro et le plafond de la
Sécurité sociale. La tranche B équivaut à la
partie du salaire comprise entre le plafond
de la Sécurité sociale et quatre fois ce
plafond pour l'AGIRC. La tranche C
correspond à la partie du salaire comprise
entre quatre fois et huit fois le plafond de la
Sécurité sociale.
Service Médical Rendu (SMR)
Classement des médicaments selon leur
utilité,
efficacité,
sécurité
d'emploi
notamment.
Le SMR (Majeur à Insuffisant) appliqué à
une classe de médicaments détermine les
choix de prise en charge par la Sécurité
sociale.
Tarif d'autorité (TA) : Tarif de référence
fixé pour les actes des médecins hors
convention
Tarif de convention (TC) : Il est applicable
aux actes accomplis par des praticiens
conventionnés et correspond aux bases de
remboursements utilisées par les centres de
Sécurité sociale. Certaines prestations Ipsec
sont exprimées en % de ce tarif.
Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) :
Tarif sur la base duquel intervient le
remboursement de la Sécurité sociale.
Taux de remboursement de la Sécurité
sociale (Taux SS) :
Il est propre à chaque acte pratiqué et défini
par la Sécurité sociale. Le taux de
participation pour le régime général est de :
- 70% sur les consultations, visites,
radiologie, soins et prothèses dentaires,
dans le cadre du respect du parcours de
soins coordonnés, - 60% sur la biologie et
les soins d'auxiliaires médicaux (massages,
soins infirmiers, orthophonie, orthoptie..), 65% sur les frais d'optique, - 35% (vignette
bleue) ou 65% (vignette blanche) sur les
produits pharmaceutiques.
Ticket modérateur (TM)
Le ticket modérateur à la charge de l'assuré
après remboursement de la Sécurité sociale
représente la différence entre le Tarif de
convention et le remboursement de la
Sécurité sociale.
Tiers payant : C'est le système qui
dispense l'assuré d'avancer les fonds.
L'Ipsec reçoit et paye les factures,
notamment la pharmacie. Pour en
bénéficier, il faut être titulaire de la Carte
Tiers payant pharmaceutique ou de la carte
Ipsec Tiers Payant.
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ACTUALITE SANTE ET PREVOYANCE
PMSS 2009
Depuis le 1er janvier 2009, le nouveau
plafond de la SS, relevé de 3,1 %, s’établit à
2 859 € par mois.
L’information sur les dépassements
d’honoraires
Les médecins sont désormais tenus, en cas
de dépassement du tarif de l’Assurance
maladie, de fournir une information écrite
préalable à leurs patients à partir d’un
montant de 70 €. Les patients doivent être
informés du tarif des actes effectués, ainsi
que de la nature et du montant du
dépassement.
Un moindre remboursement pour les
consultations hors parcours de soins
Le
taux
de
remboursement
des
consultations hors parcours de soins, qui
était de 60 % en 2006, puis de 50 % en
2007, est passé à 30 % depuis le 31 janvier
2009. Cette pénalité concerne l’assuré ou
son ayant droit (de plus de 16 ans) qui n’a
pas choisi de médecin traitant ou qui
consulte un autre médecin sans prescription
préalable de son médecin traitant. Les cas
d’exonération de la majoration restent
inchangés : consultation directe de certains
médecins tels que les gynécologues,
ophtalmologues, psychiatres etc., ou soins
répétés dans le cadre d’un protocole de
soins
(affection
de
longue
durée).
Le taux de remboursement demeure fixé à
70 % dans le cadre du respect du parcours
de soins.
Pour la CFDT, la réforme de la médecine
du travail avance péniblement
ème
La 4
séance patronat/syndicats du 2 avril
a été marquée par la persistance de
certaines divergences, notamment sur la
pluridisciplinarité
des
acteurs :
son
inscription réelle dans un esprit de coconstruction entre médecins et autres
disciplines ne transparaît pas clairement. Et
le peu d’enthousiasme du patronat –
notamment le respect de l’indépendance
professionnelle des acteurs – ne fait que
confirmer cette frilosité ambiante. Si le
patronat a finalement renoncé à vouloir
confier aux médecins de ville la possibilité
d’effectuer
les
visites
médicales
d’embauche des salariés, il prône « la
promotion d’un climat social positif et d’un
bon fonctionnement de l’entreprise » par le
médecin du travail.
Une définition jugée beaucoup trop
simpliste et vide de sens par la CFDT, qui
pour sa part reste attachée aux notions
de prévention, d’alerte et d’aptitude,
traditionnellement liées au médecin du
travail. C’est d’ailleurs dans ce souci de
suivi que la proposition patronale
d’étendre à quatre ans, contre deux
actuellement, la périodicité des examens
médicaux, a été rejetée par la CFDT.
DROITS - LICENCIEMENT – CARRIERE :
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