Photo obligatoire DOSSIER DE CANDIDATURE
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UFR SCIENCES EXACTES & NATURELLES MASTER II GENI spécialité « Sécurité Qualité Hygiène et Environnement industriels » (S.Q.H.E.) Photo obligatoire DOSSIER DE CANDIDATURE 20..-20.. Nom : .......................................................... Date de Naissance : ...................... Prénom : ............................................................................................................ Lieu de naissance :...................................................... Nationalité : ................................. (Ville, Département) ð Célibataire : Situation de famille : ð Marié(e) Etes-vous demandeur d’emploi ? : ð OUI ð Autre : ........................................................................... ð NON Inscrit à l’A.N.P.E. ou à l’A.P.E.C. ? : ð OUI ð NON Depuis combien de temps ? : Type de diplôme préparé cette année : ð Master 1 (ou Maîtrise) ð IUP ð MST ð Autres (à préciser) ..................... ð Aucun Intitulé (en indiquant la « Spécialité ») : *: Option éventuelle Discipline(s) majoritaire(s) : Université (Nom et adresse): ð Chimie ð Physique ð Environnement/Ecologie ð Biologie ð Biochimie ð Géologie ð Autres (à préciser) :................................................... DIPLOMES OBTENUS Etudes Universitaires (par ordre chronologique) Années Diplômes Obtenus * Mention Classement final : rang/reçus / inscrits Université ou école (nom de ville) Baccalauréat * Citer les options éventuelles ou modules (avec le nombre d'heures) en rapport avec le programme de cette formation. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE Stages en entreprises ou Activités professionnelles (à préciser et séparer) : Emploi Dates et Sociétés (activité - lieu) ou Description du sujet Stage (dans le cadre du cursus ou initiative personnelle) Durée LANGUES ETRANGERES 1ère langue : ................................................... 2ème langue :.................................................. Séjours à l'étranger : ð OUI Si oui, préciser pour chaque : Niveau : • faible Niveau : • faible • moyen • moyen • fort • fort ð NON lieu : ........................................................ date : ...................... durée : ....................... Objet : .......................................................................................................................................................... lieu : ........................................................ date : ...................... durée : ....................... Objet : .......................................................................................................................................................... lieu : ........................................................ date : ...................... durée : ....................... Objet : .......................................................................................................................................................... ACTIVITES CULTURELLES, SOCIALES et SPORTIVES ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... CANDIDATURE Comment avez-vous pris connaissance de ce Master Professionnel ? Etes-vous candidat à d'autres formations ? Si oui, lesquelles ? (par ordre de préférence) - en précisant Master 2 professionnel (pro) ou recherche (rech), école d’ingénieur (ing.) en précisant l’intitulé exact et l’Université d'accueil ou école (ville) 1 - ........................................................................................................................................................................................... 2 - ........................................................................................................................................................................................... 3 - ........................................................................................................................................................................................... 4 - ........................................................................................................................................................................................... 5 - ........................................................................................................................................................................................... 6 - ........................................................................................................................................................................................... 7 - ........................................................................................................................................................................................... 8 – ........................................................................................................................................................................................... Parmi celles-ci, où situez-vous le Master Professionnel SQHE de Reims ? (donner et justifier votre ordre préférentiel) : PROJET PROFESSIONNEL - Secteur(s) d'activité(s) : ................................................................................................................................................ - Responsabilité : ................................................................................................................................................ - Région de travail souhaitée : ................................................................................................................................................ - Remarques et suggestions : ................................................................................................................................................ INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES : Les coordonnées, ci-dessous demandées, sont très importantes afin de vous joindre au plus vite pour vous communiquer le résultat de la sélection (convocation à l’entretien téléphonique éventuel et admission définitive) Adresse postale durant l’année universitaire : .............................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... Code postal : .............................. Ville : ..................................................................................................................... Téléphone fixe :.......................................................... Téléphone portable : ............................................................ Mèl. : ............................................................................................................................................................................... Adresse postale des Parents : ......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Code postal : ................................. Ville : ..................................................................................................................... A RENVOYER IMPERATIVEMENT AVANT LE 18 MAI de l’année en cours (cachet de la poste faisant foi) A : UFR SCIENCES EXACTES & NATURELLES Florence PLAQUET - Secrétariat du Département de Chimie Case n° 20 - BP 1039 - 51687 REIMS CEDEX 2 Pièces à joindre au dossier : - une lettre de motivation, - la photocopie de tous les diplômes universitaires obtenus (avec les relevés de notes officiels) - le relevé de notes du 1er Semestre de Master 1 en cours (ou relevé provisoire de l’année d’IUP ou de MST) - la lettre d'appréciation (ou de recommandation) confidentielle de la part du Responsable de la formation BAC +4 préparée (voir feuille jointe). - joindre une enveloppe timbrée au tarif en vigueur à votre nom et adresse (format classique) Attention : Tout dossier incomplet ne pourra être examiné. RENTREE PREVUE le 1er OCTOBRE