Self-Directed Retirement Savings Plan

Self-Directed Retirement Savings Plan
Contract Number/
Numéro de contrat
Régime d’Épargne - Retraite Autogéré
Personal Information/Renseignements privés
DEPOSIT FORM / FORMULAIRE DE DÉPÔT
Annuitant/Rentier (Last name, first name/nom de famille, prénom)
Do not combine spousal and non-spousal deposits into the same contract.
Contributor Information
Renseignements sur le cotisant
Is this a spousal deposit/transfer?
Une cotisation par conjoint?
Utilisez un autre contrat pour les cotisations du conjoint.
Y - Yes/Oui
N - No/Non
If “Yes”, complete the following:
Si oui, remplissez la section suivante:
Contributor’s SIN/
NAS du Cotisant
Contributor/Cotisant (Last name, first name/nom de famille, prénom)
Deposit Detail/Détail du dépôt
Are funds subject to pension lock-in?
Les fonds sont-ils sousmis à l’immobilisation de pension?
Y - Yes/Oui
N - No/Non
If Y
(jurisdiction
Si oui, ____________________________ territoire)
Transaction Code / Code de transaction
Cash Contribution, HBP/LLP Repayment, or Transfer from RRIF
Somme d'argent, remboursement d'un RAP/REEP, ou transfert d'un FERR
Contribution in kind (complete Securities Deposits below)
Cotisation en nature (completez la section "Dépôt des titres", au dessous)
Deposit Date
Date de dépôt
(MM/MM/DD/JJ/YYY/AAAA)
Deposit Amount
Total de dépôt
$
Home Buyers’ Plan Cancellation
Annulation d'une Régime d'accession à la propriété (RAP)
Transfer from RRSP, RPP, DPSP
Transfert d'un REER, RPA, RPDB
Transfer from a Deceased Spouse’s RRSP / RRIF
Transfert d'un REER/FERR d'un conjoint décédé
Transfer from a Retiring Allowance/Severance Pay
Transfert d'une allocation de retraite/prime indemnité
Securities Deposits/Dépôt des titres
(Description of Securities/Description des titres)
_______________________________________________________________________
$__________________________
_______________________________________________________________________
$ _________________________
_______________________________________________________________________
$ _________________________
_______________________________________________________________________
$ _________________________
Accepted by Authorized Agent/Accepté par agent agrée
Date
Annuitant’s Signature/Signature de rentier
Agent Name/Nom d'agent
Agent Telephone/Téléphone d'agent
302-459 (04/07)
Original/Original - Concentra Trust
Copy/Copie - Client
Copy/Copie - Agent
Print
Reset