FICHE D`INSCRIPTION Année 20.. REVENU DE LA FAMILLE
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FICHE D`INSCRIPTION Année 20.. REVENU DE LA FAMILLE
CFS-APFs de Neudorf Centre au CCS du Fossé des Treize 6 Rue Finkmatt – 67000 Strasbourg – Contact : M-Christine HAMM : 03.88.87.10.54 FICHE D’INSCRIPTION Année 20.. Carte adhérent prise le _____________________________________ N° d’allocataire CAF _____________________________________ Autre (à préciser) _____________________________________ (SNCF – MSA – Conseil de l’Europe) REPRÉSENTANT LÉGAL Nom : ____________________ Prénom : __________________ Tél. privé : _________________ Adresse : ____________________________________________ e-mail : ___________________ Code postal : |_|_|_|_|_| Ville : ______________________________________________________ Employeur : ___________________________________________ Tél. Empl. : _______________ ENFANTS INSCRITS NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE POINT VERT MINI-CAMP Juillet 1 2 Juillet 1 2 3 4 OBSERVATIONS 3 4 Paiement : P REVENU DE LA FAMILLE Revenu imposable de l’année 20.. : …………………………. € ou Salaire du père (concubin) …………………………. € Salaire de la mère …………………………. € Indemnités de chômage …………………………. € (Assedic, aides publiques) Rentes ou pensions annuelles …………………………. € Allocations familiales annuelles ………………………...…€ Autres …………………………. € _____________________ TOTAL DES REVENUS ANNUELS …………………………. € Nombres de parts : J’atteste sur l’honneur l’exactitude de ces renseignements et je joins les justificatifs nécessaires. Fait, le …………………………………… Signature : POINT VERT Montant de la participation familiale (par enfant et par semaine) € MINI-CAMP Montant de la participation familiale (par enfant et par semaine) € PAIEMENT A LA 1ERE INSCRIPTION Nb de semaines payées …………………. Part. familiales PV …… € x….. sem. =……………… € Part. familiales MC …….€ x….sem. = ………………. € Adhésion …………………. € ______________ TOTAL …………………. € Payé le : …/.../.... chèque/espèces