QUESTIONNAIRE TRAVAIL DE NUIT

26/09/03
Rubrique à remplir par le médecin
Poids :
QUESTIONNAIRE TRAVAIL DE NUIT
Taille (m):
Tour de taille (cm) :
Tension artérielle
Date :
Tour de hanche (cm):
- maxima (cm Hg):
- minima (cm Hg):
Age :
Pathologies susceptibles d’être en rapport avec le travail de nuit :
Pas de pathologie
0
Non traité
1
Traité
2
Hypertension
Hypotension
Coronaropathie
Athéropathie des M.I.
Trbles d’endormissement
Troubles du sommeil
Dépression
Constipation ou diarrhée
Dyspepsie
Ulcère gastro-duodénal
Troubles glycémiques
Troubles lipidiques
Autres
Sexe :
Poste de travail :
Ce poste existe t’il de jour (oui –non):
Ancienneté dans le poste :
Ancienneté dans le travail de nuit :
Contraintes de travail
0
1
2
2x8
Nuit de
week-end
ou moins de 5
nuits par mois
occasionnelt
3
Quels sont vos horaires de travail ?
De quel type d’horaires se
rapprochent-ils le plus ?
Autres pathologies relevées lors de la visite médicale ou survenues dans l’année :
Consommation de tabac (cig. /j) ……………………………….
Autre consommation excessive (alcool, café, cannabis, …) …………………….
Autre traitement :
Valeurs des résultats biologiques dont vous avez connaissance dans l’année en
cours :
Glycémie à jeun :
………………g/l
Cholesterol total
:
………………g/l
HDL
:
………………g/l
Triglycérides
:
………………g/l
Sur les 12 derniers mois :
Maladie avec
arrêt
Nbre d’arrêts
Nbre de jours
Code médecin (2 chiffres) :
Code entreprise (2 chiffres) :
n° d’anonymat salarié (3 chiffres) :
Accident de
travail
Accident de
trajet
Ces commentaires n’ont pas à être scorés mais doivent servir d’arguments
supplémentaires pour un éventuel changement de poste
Finissez vous votre travail après 3
Jamais
heures du matin ?
Commencez vous votre travail entre 0
Jamais
occasionnelt
et 5 heures le matin ?
Quel doit être votre niveau d’attention
léger
moyen
pendant votre période de travail de
nuit ?
Votre travail vous permet-il de
toujours
souvent
somnoler ou de vous assoupir ?
Votre travail comporte t’il des
Non
Rotation
horaires alternés et quel est le rythme
inférieure à 2
de rotation ?
jours
Les rotations s’effectuent dans le sens
Pas de
Rotation
horaire (matin, après-midi, nuit) ou
rotation horaire ou nuitdans le sens inverse (matin, nuit,
jour
après-midi) ?
Avez vous des horaires de travail très
Jamais
occasionnelt
irréguliers ?
En général, dans quel délai êtes vous
Plus d’un Plus d’une
prévenu de vos horaires de travail ?
mois
semaine
Préféreriez vous travailler de jour ?
Non
Avez vous une activité pendant la
Jamais
occasionnelt
journée (salariée ou non salariée,
charge familiale)
Score total des contraintes de travail :
Contraintes de sommeil
/ 33
Nuit en
permanence
Souvent
3x8
ou plus de
5 nuits par
mois
toujours
Souvent
toujours
Important
Soutenu, en
permanence
occasionnelt
Jamais
De 2 à 7 jours
Plus de 7 jours
Rotation
inverse
Rotation
irrégulière
systématique
Souvent
toujours
Moins d’une
semaine
Quelques
heures
Oui
Toujours
Souvent
26/09/03
0
Jamais
Avez vous du mal à vous tenir éveillé la nuit ?
(« coup de pompe »)
Combien d’heures de sommeil avez-vous en
moyenne par jour ?
Est ce votre durée habituelle de sommeil pendant
vos vacances ?
Vous sentez vous suffisamment reposé au réveil ?
Votre environnement de vie vous permet il de
dormir le jour ? (bruit,…)
Votre sommeil est il interrompu du fait
d’obligations sociales ou familiales ?
Avez vous des difficultés pour vous endormir ?
Avez vous un sommeil perturbé ?
1
occasionnelt
7heures et
plus
Oui
Dormez vous en plusieurs fois ?
Accumulez vous un manque de sommeil en fin de
semaine ?
Combien de jours vous faut-il pour retrouver votre
rythme de sommeil pendant les jours de repos?
6 heures
2
souvent
3
toujours
5 heures
moins de 5
heures
non
Oui
non
Oui
non
souvent
toujours
Jamais
Jamais
occasionnelt
occasionnelt
souvent
souvent
toujours
toujours
Jamais
Jamais
occasionnelt
occasionnelt
souvent
souvent
toujours
toujours
0 ou 1 jour
2 à 3 jours
Plus de 3
jours
impossible
/ 30
Contraintes socioprofessionnelles
Etiez vous volontaire pour travailler de nuit ?
oui
Pour quelles raisons travaillez vous de nuit ?
Choix personnel
Votre rythme de vie vous gène-t-il dans votre
vie sociale ?
Avez vous moins de possibilités pour vos
activités de loisirs (sport, bricolage,…) du fait
de vos horaires ?
Votre rythme de travail pose-t-il des
problèmes de vie familiale ?
Votre horaire de travail est-il un facteur
d’isolement au sein de l’entreprise (formation,
information,…) ?
Votre horaire de travail est il un frein pour
votre évolution de carrière ?
Avez vous un sentiment d’insécurité du fait de
vos horaires de travail dans l’entreprise ?
Avez vous un sentiment d’insécurité
(agression, accident de circulation,…) du fait
de vos horaires de travail pendant le trajet ?
Votre temps de trajet domicile travail est il
supérieur à une heure aller-retour ?
1
Non mais
cela me
convient
Choix
familial
2
Non et c’est
une
contrainte
Raisons
financières
non
Oui
non
Oui
non
Oui
non
Oui
non
Oui
non
Oui
non
Oui
non
Oui
Score total des conséquences sociales :
3
Non et j’en
souffre
Par obligation
Jamais
1
t
occasionnel
2 repas
1 repas
Repas
Casse-croûte
ou en-cas
Grignotage
Je ne mange
pas la nuit
/ 11
Je prends plaisir aux mêmes
choses qu’autrefois
J’ai une sensation de peur comme
si quelque chose d’horrible allait
arriver
Je ris facilement et vois le bon
côté des choses
Je me fais du souci
Je suis de bonne humeur
0
non
1
2
Oui
3
jamais
occasionnelt
souvent
Toujours
jamais
occasionnelt
souvent
Toujours
jamais
occasionnelt
souvent
Toujours
jamais
De temps en
temps
Pas autant
souvent
La plupart du
temps
Presque plus
Oui, tout autant
Pas du tout
2
Non
3
souvent
toujours
Un peu
seulement
Oui, mais ce
n’est pas grave
Un peu, mais
cela ne
m’inquiète pas
Plus autant
qu’avant
occasionnelt
Assez souvent
Vraiment moins
qu’avant
Assez souvent
rarement
Très souvent
jamais
Oui, quoiqu’il
arrive
Oui, en général
rarement
jamais
jamais
parfois
Très souvent
Jamais
parfois
Assez souvent
Presque
toujours
Très souvent
J’y prête autant
d’attention que par
le passé
Il se peut que je
n’y fasse plus
autant attention
Pas tellement
Je n’y accorde
pas autant
d’importance
que je le devrais
Un peu
Un peu moins
qu’avant
Pas très souvent
Bien moins
qu’avant
Assez souvent
Parfois
Rarement
Autant que par le
passé
Très occasionnnel t
La plupart du temps
J’ai la bougeotte et n’arrive plus
Pas du tout
à tenir en place
Je me réjouis à l’avance de faire
Autant
certaines choses
qu’auparavant
J’éprouve des sensations
Jamais
soudaines de panique
Je peux prendre plaisir à un bon
Souvent
livre ou à une bonne émission de
radio ou télévision
Score total des conséquences sur la santé :
/ 22
0
Oui
Je prends des
médicaments régulièrement
Je prends un traitement pour
dormir ?
J’ai des brûlures d’estomac, des
aigreurs?
J’ai des troubles digestifs
(ballonnement, constipation,
diarrhée,…)
Je me sens tendu ou énervé
Je peux rester tranquillement assis
à ne rien faire et me sentir
décontracté
J’ai l’impression de fonctionner
au ralenti
J’éprouve des sensations de peur
et j’ai l’estomac noué
Je ne m’intéresse plus à mon
apparence
Alimentation
Avez vous un coin repas adapté à
disposition ?
Mangez vous à heures irrégulières ?
3 repas
Conséquences sur la santé
occasionnelt
0
4 repas
Score total des contraintes alimentaires :
Jamais
Score total des contraintes de sommeil :
Combien faites vous de repas (petit
déjeuner inclus) par 24 heures ?
Mangez vous pendant la nuit et
comment ?
/ 53
Score HAD :
/42
Score total :
/ 149
Oui, très
nettement
Plus du tout
Plus du tout
Oui, c’est tout
à fait cela
Presque
jamais
Vraiment très
souvent
Très rarement
26/09/03
QUESTIONNAIRE TRAVAIL DE NUIT
(Une feuille par entreprise)
Code médecin :
Entreprise :
Nom du salarié
Code entreprise (2 chiffres) :
Prénom
Code d’anonymat
(3 chiffres : 001,002,…)