Bulletin d`inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION
SOMMEIL
Date : …………………………………………………………………………….
M. …………………………………………………………………………….….
Adresse ……………………………………………………………………….….
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Tél. ………………………….... Courriel .………….……………………………
Séances INDIVIDUELLES
Règlement :
à la séance
□
37 € la séance
au forfait
□
Mode :
□ espèces
170 € les 5 séances
□ chèque(s) :
/
Montant : …………………………...
Par quel moyen avez-vous connu ce cabinet ?
□ Pages Jaunes Internet
/
□ Site Internet
/
□ Pages Jaunes Papier
□ Autre : …………………………………………………………………………
Accès réduction ?
□ Passtime
/
□ Comité d’entreprise : ………………………………………………
« Préservons notre capital santé,
prenons soin de notre sommeil ! »