Bulletin d`inscription HÉBERGEMENT SANS

BULLETIN D’INSCRIPTION 2016
HEBERGEMENT
Remplissez soigneusement ce bulletin puis retournez-le à :
ESB La Torche – Pointe de La Torche – 29120 PLOMEUR
INFORMATIONS PERSONNELLES :
Nom :………………………………………………….…. Prénom :…………………………………….… Date de Naissance : …………..………………
Adresse :……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………
Ville :………………………………………………………………….…………………………….…………………. Code Postal : ………………………………..
Téléphone :……………………………………..………………………..……..…. Portable :………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FORMULE CHOISIE: (Cochez la case correspondante)
DETAIL RESERVATION:
1 Nuit…………………………
25€ / nuit / personne
Nbre de personnes: …………..… Nbre de nuit(s) ….…..………
2 Nuits …….………………..
20€ / nuit / personne
Date d’arrivée: ……………………/……………………/…………………
5 Nuits et +………………..
19€ / nuit / personne
Date de départ: …………………./……………….…../…………………
EN CAS D’ACCIDENT:
DISPONIBILITES :
(Personnes à prévenir)
DECHARGE:
(Pour les majeurs)
Nom :……………………….…………………………..
Prénom :……………………..……………………….
Téléphone :………………….………………………
Les formules d’hébergement sans
activité sont disponibles toute
l’année sauf :
-
Du 10 au 22 avril
Du 3 juillet au 19 août
Du 23 au 28 octobre
Portable : ………………….…………………………
Problèmes médicaux à signaler :
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…………………………………………………………………
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Je, soussigné …………………………………………….…………
………………………………………………………..……………….
………………………………………………….. certifie que je
suis médicalement apte à la pratique sportive. En
conséquence, je dégage Twenty-Nine de toute
responsabilité en cas d’accident me survenant, ou
provoqué par suite de mon éventuelle inaptitude
physique ou médicale ou non respect des
consignes du moniteur. Je déclare avoir pris
connaissance des informations de la page
www.twenty-nine.com/terms-conditions/
disponible sur notre site.
Fait à : …………………………………………..
Le :………………………………………………..
Signature :
Centre de Vacances et de Loisirs
agréé par le Ministère de la
Jeunesse et des Sports sous le n° :
292520001
Ecole de Surf de Bretagne La Torche – Pointe de la Torche – 29120 PLOMEUR
 02.98.58.53.80 --- [email protected]
www.twenty-nine.com – www.esb-latorche.com