hebergement - ESB La Torche

BULLETIN D’INSCRIPTION 2017
HEBERGEMENT
Remplissez soigneusement ce bulletin puis retournez‐le à :
ESB La Torche – Pointe de La Torche – 29120 PLOMEUR
INFORMATIONS PERSONNELLES :
Nom :………………………………………………….…. Prénom :…………………………………….… Date de Naissance : …………..………………
Adresse :……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………
Ville :………………………………………………………………….…………………………….…………………. Code Postal : ………………………………..
Téléphone :……………………………………..………………………..……..…. Portable :………………………………………………………………………
E‐mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DETAIL RESERVATION:
FORMULE CHOISIE: (Cochez la case correspondante)
1 Nuit…………………………
25€ / nuit / personne
Nbre de personnes: …………..… Nbre de nuit(s) ….…..………
2 Nuits …….………………..
20€ / nuit / personne
Date d’arrivée: ……………………/……………………/…………………
5 Nuits et +………………..
19€ / nuit / personne
Date de départ: …………………./……………….…../…………………
EN CAS D’ACCIDENT:
DISPONIBILITES :
(Personnes à prévenir)
DECHARGE:
(Pour les majeurs)
Nom :……………………….…………………………..
Prénom :……………………..……………………….
Hors dates de surfcamp junior
‐ du 9 au 14 Avril
‐ du 2 juillet au 25 Août
‐ du 29 Oct. au 3 Novembre
Téléphone :………………….………………………
Portable : ………………….…………………………
Problèmes médicaux à signaler :
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Nous contacter par mail ou
téléphone pour vérifier
les disponibilités :
02 98 58 53 80
ou
info@twenty‐nine.com
Je, soussigné …………………………………………….…………
………………………………………………………..……………….
………………………………………………….. certifie que je
suis médicalement apte à la pratique sportive. En
conséquence, je dégage Twenty‐Nine de toute
responsabilité en cas d’accident me survenant, ou
provoqué par suite de mon éventuelle inaptitude
physique ou médicale ou non respect des
consignes du moniteur. Je déclare avoir pris
connaissance des informations de la page
www.twenty‐nine.com/terms‐conditions/
disponible sur notre site.
Fait à : …………………………………………..
Le :………………………………………………..
Signature :
Centre de Vacances et de Loisirs
agréé par le Ministère de la
Jeunesse et des Sports sous le n° :
292520001
Ecole de Surf de Bretagne La Torche – Pointe de la Torche – 29120 PLOMEUR
02.98.58.53.80 ‐‐‐ info@twenty‐nine.com
www.twenty‐nine.com – www.esb‐latorche.com