surf camp junior

BULLETIN D’INSCRIPTION 2016
SURF CAMP JUNIOR
Remplissez soigneusement ce bulletin puis retournez-le à :
ESB La Torche – Pointe de La Torche – 29120 PLOMEUR
INFORMATIONS PERSONNELLES :
Nom :………………………………………………….…. Prénom :…………………………………….… Date de Naissance : …………..………………
Adresse :……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………
Ville :………………………………………………………………….…………………………….…………………. Code Postal : ………………………………..
Téléphone :……………………………………..………………………..……..…. Portable :………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SEMAINE CHOISIE: (Cochez la case correspondante)
 Semaine du 10 au 15 avril (2h/jour)
 Semaine du 17 au 22 avril (2h/jour)
 Semaine du 3 au 8 Juillet (4h/jour)
 Semaine du 10 au 15 Juillet (4h/jour)
 Semaine du 17 au 22 Juillet (4h/jour)
 Semaine du 24 au 29 Juillet (4h/jour)
 Semaine du 31 juillet au 5 août (4h/jour)

Semaine
au 12auaoût
(4h/jour)
Semaine
dudu
287 oct.
3 nov
 Semaine du 14 au 19 août (4h/jour)
 Semaine du 23 au 28 octobre (2h/jour)
350€
350€
495€
565€
565€
510€
510€
510€
510€
350€
EN CAS D’ACCIDENT:
NIVEAU DE PRATIQUE :
Arrhes = 80€
Arrhes = 80€
Arrhes = 150€
Arrhes = 150€
Arrhes = 150€
Arrhes = 150€
Arrhes = 150€
Arrhes = 150€
Arrhes = 150€
Arrhes = 80€
*Niveau Passeports FFS
Débutant
Première Mousse
Vague de Bronze
Vague d’Argent
Vague d’Or
AUTORISATION PARENTALE:
(Personnes à prévenir)
Nom :……………………………………………………………….…….…………..
Prénom :……………………………………………………….…………………….
Téléphone :…………………………………………………………….……………
Portable : ………………………………………………………………….…………
Problèmes médicaux à signaler :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ..……………
Je
soussigné…………………………………..………………………………………
……………………………………………………………… Autorise mon fils/ma
fille………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………...
…………………………………………..… à suivre les activités décrites sur ce
bulletin. Je certifie qu’il/elle est médicalement apte à la pratique
sportive. En conséquent, je dégage l’ESB La Torche de toute
responsabilité en cas d’accident lui survenant, ou provoqué par
suite de son inaptitude physique ou médicale ou non respect des
consignes du moniteur. Je déclare avoir pris connaissance des
informations de la page www.twenty-nine.com/terms-conditions/
disponible sur notre site.
Fait à :…………………………………………………...
Le : …………………………………………………………
Signature :
Ecole de Surf de Bretagne La Torche – Pointe de la Torche – 29120 PLOMEUR
 02.98.58.53.80 --- [email protected]
www.twenty-nine.com – www.esb-latorche.com