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A retourner à l’adresse suivante : Département de la Seine-Saint-Denis Pôle personnel et relations sociales Service développement des compétences Secteur dispositifs de qualification Immeuble Colombe – bureau 203 ou 206 93006 BOBIGNY Cédex PPRS / SDC / BQRE / FICHE RENSEIGNEMENTS PUER FICHE DE RENSEIGNEMENTS BOURSES D’ETUDES DE PUERICULTRICE Monsieur, Madame, Nom de naissance : ................................................ Prénom :.............................................................. Nom d’usage :........................................................................................................................................... Adresse : ................................................................................................................................................. Code postal : .................................................... Ville : ......................................................................... Numéro de téléphone : ......................................................................................................................... Adresse mail : ........................................................................................................................................ Date de naissance : ............................................. Nationalité : ........................................................ Situation personnelle : ......................................................................................................................... Nombre et âge des enfants : .............................................................................................................. Diplôme et / ou niveau d’études : ...................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Employeur actuel :.................................................................................................................................. Grade : ......................................................titulaire, stagiaire ou contractuel : ............................... Catégorie A ou B : ................................................Echelon : ............................................................... 1/4 Expérience professionnelle : .............................................................................................................. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Derniers stages effectués (durée et lieu) : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Formation de puéricultrice : Nom du centre de formation : ............................................Durée de la formation : ........... mois Date de début et de fin de formation: du /___ / /___/ /_____/ au /___ / /___/ /_____/ Montant des frais de formation : ..................................................................................................... Notes obtenues aux épreuves de sélection pour l’entrée en formation de puéricultrice (joindre une copie du courrier de l’école) : - épreuves écrites : contrôle de connaissances - épreuve orale : entretien . 2/4 tests psychotechniques , Merci de bien vouloir motiver en quelques lignes : 1) Votre intérêt pour exercer la fonction de puéricultrice : En Crèche :............................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... En PMI / ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 3/4 2) Votre choix pour la bourse départementale et le besoin financier : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Avez-vous demandé une bourse auprès d’autres organismes ? OUI NON Si oui, lesquels .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Autres éléments que vous souhaitez porter à la connaissance de la commission de sélection : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Date Signature 4/4
