LHB Fiche adhésion 2016 2017

BORDEREAU D’ADHESION
SAISON 2016-2017
Fiche de Renseignements
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Code Postal :
(Si joueur mineur)
(Si joueur mineur)
Tel adhérent :
Tel Mère :
Tel Père :
Mail adhérent :
Mail Mère (Si joueur mineur) :
Mail Père (Si joueur mineur) :
Je souhaite payer une partie de mon adhésion par carte M'RA
n° :
Je souhaite obtenir une facture (pour un remboursement CE …)
Merci de préciser les modalités de remboursement et de vous fournir les documents de votre entreprise
organisme avec votre adhésion
Détail de mon règlement
Carte M'RA :
€
Chèque cotisation :
€
Chèque cotisation :
€
Chèque cotisation :
€
Total :
Possibilité de payer en 3 fois (septembre
/ octobre et novembre)
€
Tenue
Taille du T-shirt OFFERT par le Lyon Hand Ball
8 ans
S
10 ans
M
12 ans
14 ans
XS
L
XL
XXL
XXXL
Association « LYON Handball »
Siège : 7 rue Ravier, 69007 LYON
Affiliation Fédération n° 1669043 N° SIRET : 508 618 782 000 25
www.Lyonhb.fr
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