INSCRIPTION CHAMPIONNAT DE BRETAGNE 2009

INSCRIPTION CHAMPIONNAT DE BRETAGNE 2009
Cette fiche doit être dûment remplie pour être prise en compte. Une fiche par joueur
IDENTIFICATION JOUEUR
Nom :………………………..
Prénom : ………………………..
Adresse :……………………………………………………………………………
Code postal : …………………
Ville : ……………………………..
Téléphone : …………………………..…
. E mail : ……………………………….
RENSEIGNEMENTS JOUEUR
Elo : ………….
N° licence : ……………..
Catégorie : ……………………………………Club………………………………..
MODE DE QUALIFICATION
par le biais des championnats départementaux
…
par le biais des pré qualifications
…
open cadets / juniors
…
MONTANT DE L’INSRIPTION AU TOURNOI
Inscription (obligatoire)
15 €
Hébergement / Restauration
€
______
Total
€
A régler par chèque à l’ordre de la Ligue de Bretagne des Echecs
Les fiches d’inscriptions et le chèque doivent être envoyés impérativement
avant le 5 janvier 2009 à
Mr Bernard CLOAREC
4 Langanen
22810 PLOUNEVEZ MOEDEC