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DEMANDE D’ACCRÉDITATION PRATICIEN S.A. au capital de 215 600 Euros RC Paris B 319 438 990 - N° TVA FR 50 319 438 990 7, rue Mariotte 75017 PARIS Tél. 01 44 69 35 25 - Fax 01 44 69 31 05 INTERNET : www.crefident.com EMAIL : [email protected] Loi informatique et libertés du 6/1/1978 Le droit d’accès s’exerce auprès de l’Agence du LCL le Crédit Lyonnais dans laquelle le client a son compte, du siège social de Créfident et du siège social d’Interfimo (46, boulevard de la Tour Maubourg 75007 Paris). Les informations nominatives pourront être utilisées (notamment par télécopie, courrier électroniqe, téléphone, automate d’appel) par chacune de ces sociétés pour vous proposer leurs produits et ceux de leurs partenaires, sauf opposition de votre part aux offres publicitaires ; elles ne seront communiquées aux tiers que pour permettre la gestion des opérations ou pour satisfaire aux obligations légales. Je soussigné : Docteur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse professionnelle : ............................................ ................................................................................................................................... Compte professionnel à ouvrir Agence LCL Le Crédit Lyonnais déja ouvert, compte numéro : (indicatif, adresse et téléphone) : .............................................. ............................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Compte privé à ouvrir Agence LCL Le Crédit Lyonnais déja ouvert, compte numéro : (indicatif, adresse et téléphone) : .............................................. ............................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... z mon accréditation auprès de Créfident Demande : pour le compte professionnel ci-dessus mentionné, pour le compte privé ci-dessus mentionné, z et à bénéficier des avantages prévus au protocole de partenariat entre Créfident, LCL le Crédit Lyonnais et Interfimo pour les services auxquels j’aurai souscrit avec l’accord du LCL Le Credit Lyonnais. z savoir que l’octroi des avantages réservés aux accrédités Créfident implique de verser, selon le cas, sur le ou les compte(s), ci-dessus mentionné(s), l’essentiel de mes recettes professionnelles et/ou de mes ressources privées. z accepter que Créfident, LCL Le Crédit Lyonnais et Interfimo se communiquent les informations du présent document et leurs modifications éventuelles. Déclare : TAMPON AGENCE LCL TAMPON CREFIDENT Fait à ...................................... le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature : N° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DEMANDE À TRANSMETTRE PAR LCL LE CRÉDIT LYONNAIS À CRÉFIDENT