autorisation prélèvement bancaire

LOCATION DU BAC A DECHETS VERTS
FORMULAIRE D'AUTORISATION DE PRELEVEMENT BANCAIRE
Afin que votre demande soit prise en compte, il est impératif de:
1.
2.
3.
Compléter l'intégralité des deux volets de ce formulaire, et de les signer.
Joindre un Relevé d'identité bancaire (RIB) ainsi que le coupon de réservation (complété) présent sur la
lettre jointe.
Adresser le tout l'adresse suivante:
COMMUNAUTE D’AGGOMERATION DU DOUAISIS – SERVICE DECHETS
746, rue Jean Perrin Parc d’activités de Dorignies BP 300
59351 Douai cedex
AUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire réservé au créancier
J’autorise l’établissement teneur de compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, le prélèvement ordonné
par la Communauté d’agglomération du Douaisis. Voir conditions au verso.
N° NATIONAL D'EMETTEUR : 519043
Titulaire du compte
Etablissement du teneur de compte à
débiter
Nom/ prénoms ……………………………………………………..……
Banque ……………………………………..
Adresse …………………………………………………………………
Code postal …………… Ville ……………………………………….
Adresse …………………………………….
……………………………………………...
Désignation du compte à débiter :
Code postal ……. Ville …………………..
Code banque
Code guichet
N° compte
Clé RIB
Date + Signature obligatoire
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les nécessités de gestion et pourront donner lieu à l'exercice du droit individuel
d'accès du créancier ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80-10 du 01/04/1980 de la Commission Nationale Informatique et Libertés.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------AUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire réservé à votre banque
J’autorise l’établissement teneur de compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, le prélèvement ordonné
par la Communauté d’agglomération du Douaisis. Voir conditions au verso.
N° NATIONAL D'EMETTEUR : 519043
Titulaire du compte
Etablissement du teneur de compte à
débiter
Nom/ prénoms …………………………………………………………..
Banque …………………………………….
Adresse ………………………………………………………………...
Code postal …………. Ville …………………………………………
Adresse
………………………………………………
………………………………………………
Désignation du compte à débiter :
Code postal ……..
Code banque
Code guichet
N° compte
Ville …………………
Clé RIB
Date + Signature obligatoire
CONDITIONS DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
1 – DISPOSITIONS GENERALES
Les bénéficiaires du service de
collecte des déchets verts par la
CAD peuvent régler leur facture
annuelle :
par chèque bancaire ou postal
libellé à l'ordre de la Trésorerie de
Douai Municipale, accompagné du
bon de réservation du bac (pour la
première année) puis du talon
détachable de la facture(pour les
années suivantes), sans le coller ni
l'agrafer
à
envoyer
à
la
Communauté d’agglomération du
Douaisis, direction des déchets
(746, rue Jean Perrin – Parc
d’activités de Dorignies - BP 300 –
59351 Douai Cedex).
par prélèvement automatique
pour les redevables ayant souscrit
un contrat de prélèvement.
2 – AVIS D'ECHEANCE
Les bénéficiaires du service
collecte des déchets verts optant
pour le prélèvement automatique
recevront en janvier un avis de
prélèvement pour le mois de
février.
3 – MONTANT DU
PRELEVEMENT
Il est égal à la totalité de la facture
acquittée l'année en-cours.
4 – CHANGEMENT DE COMPTE
BANCAIRE
Le redevable qui change de
numéro de compte bancaire,
d'agence, de banque ou de banque
postale doit se procurer un nouvel
imprimé
de
demande
et
d'autorisation
de
prélèvement
automatique auprès de la direction
des déchets de la Communauté
d’agglomération du Douaisis, le
compléter
et
le
retourner
accompagné du nouveau relevé
d'identité bancaire ou postal.
Si l'envoi a lieu avant janvier, le
prélèvement aura lieu sur le
nouveau compte dès le mois
suivant. Dans le cas contraire, la
modification interviendra un mois
plus tard.
5 – CHANGEMENT D'ADRESSE
Le redevable qui change d'adresse
doit avertir sans délai la direction
des déchets de la Communauté
d’agglomération du Douaisis afin
d’interrompre le contrat sur le bac à
déchets verts à l’adresse déclarée.
La CAD viendra alors récupérer le
bac avant que le redevable ait
quitté les lieux. En cas de
déménagement à l’intérieur du
territoire, un nouveau contrat sera
alors souscrit avec dépôt d’un
nouveau bac.
6 – RENOUVELLEMENT DU
CONTRAT DE PRELEVEMENT
AUTOMATIQUE
Sauf avis contraire du redevable, le
prélèvement
automatique
est
systématiquement
reconduit
l'année suivante. Le redevable
doit établir une nouvelle demande
si le contrat avait été dénoncé et
qu'il souhaite à nouveau le
prélèvement automatique
l'année suivante.
pour
7– FIN DE CONTRAT
Il sera mis fin automatiquement
au contrat de prélèvement après
le 1er rejet de prélèvement pour le
même usager. Il lui appartiendra
de renouveler son contrat
l'année suivante s'il le désire.
Le redevable qui souhaite mettre fin
au contrat devra informer la
direction des déchets de la
Communauté d’agglomération du
Douaisis.par lettre simple avant le
30 Novembre de chaque année.
8 RENSEIGNEMENTS,
RECLAMATIONS, DIFFICULTES
DE PAIEMENT, RECOURS
Tout renseignement concernant le
décompte de la facture est à
adresser à la direction des déchets
de la Communauté d’agglomération
du Douaisis.
Toute contestation amiable est à
adresser à la direction des déchets
de la Communauté d’agglomération
du Douaisis. La contestation
amiable ne suspend pas le délai de
saisine du juge judiciaire.
En vertu de l'article L.1617.5 du
Code Général des Collectivités
Territoriales, le redevable peut
porter
toute
contestation
en
saisissant directement :
- le Tribunal d'Instance si le
montant de la créance est inférieur
ou égal au seuil fixé par l'article
R321.1 du code de l'organisation
judiciaire.