de nous la retourner, par voie postale, datée et

Nous sommes habilités à recevoir des dons en nature, par chèques mais aussi via
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Pour vous inscrire avec nous dans la durée :
le soutien régulier par prélèvement automatique
Simple souple et fiable
Il vous suffit de remplir l'autorisation de prélèvement automatique ci-dessous et
de nous la retourner, par voie postale, datée et signée.
Association Jean-Luc Lahaye
Cent familles
12, rue de Neuilly
92110 Clichy
Tél. : 01 41 40 92 15
Fax : 01 40 87 01 09
[email protected]
www.centfamilles.com
À découper et à joindre à votre règlement
Nom de l'établissement teneur de mon compte à débiter :
Je soutiens l'action de Cent Familles par un don régulier
Je recevrai un reçu fiscal en fin d'année.
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Mlle
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Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Année de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si
sa situation le permet, les prélèvements correspondants à mon soutien
régulier à Cent Familles. Je reste libre d'interrompre mon prélèvement à tout
moment.
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10 ¤
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20 ¤
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40 ¤
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100 ¤
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autre : . . . . . . . . .¤
Je choisis la périodicité de mes versements :
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mensuelle
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trimestrielle
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semestrielle
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annuelle
Etablissement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Désignation du compte à débiter :
Code établissement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Guichet : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° Compte : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clé RIB : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le premier prélèvement devra commencer le 5 du mois de . . . . . . . .
Fait à Paris le :
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Signature du titulaire du compte :