Engagement 2016 - Accueil - www.trial4x4

CHAMPIONNAT NATIONAL
TRIAL 4X4 AUTO ET BUGGY
Région : Rhône Alpes Auvergne
Département : ARDECHE
Date : 28 MAI 2016
ORGANISATEUR :
LIEU :
LES BOUDERLES 4X4
SAINT MARTIN DE VALAMAS
ENGAGEMENT
CONDUCTEUR
CO-PILOTE
Nom
Nom
Prénoms
Prénoms
Adresse
Adresse
Date de naissance
Date de naissance
Téléphone
Téléphone
E mail
E mail
Club
Club
Département
Département
N° licence UFOLEP
N° licence UFOLEP
N° permis de conduire
N° permis de conduire
VEHICULE : Marque :
TOURISME PROMOTION
N° Passeport
Type :
SERIE
SERIE AMELIOREE
SUPER SERIE MAXI SERIE
BUGGY
PROTO
Modifications apportées - origine :
Nous reconnaissons avoir pris connaissance du règlement du Championnat National Trial Auto UFOLEP, du règlement du
Trophée Rhône Alpes Auvergne, et acceptons toutes les directives des organisateurs.
Nous présentons un véhicule conforme au règlement de la catégorie Ufolep dans laquelle nous nous engageons.
Fait le
signature du pilote
Fait le
signature du co-pilote
SOUS COMMISSION NATIONALE
TRIAL 4X4 AUTO ET BUGGY
ENGAGEMENT A RENVOYER AVANT LE 20 MAI 2016
PIERRE AGERON
RUE BLANCHARD
07310 ST MARTIN DE VALAMAS
Fax :
09 58 35 75 04
Email :
[email protected]
SINON + 5 EUROS