CHAMPIONNAT NATIONAL TRIAL 4X4 AUTO et

CHAMPIONNAT NATIONAL
TRIAL 4X4 AUTO et BUGGY
REGION LIMOUSIN CENTRE-FRANCE
Organisateur : 4X4 EVASION DU SANCERROIS
Lieu : « les renardières « 18 240 SAVIGNY EN SANCERRE (cher)
Date : Entourez la ou les dates
SAMEDI 4 avril 2015
DIMANCHE 5 avril 2015
ENGAGEMENT
PILOTE
CO-PILOTE
Nom : ……………………………
Nom :…………………………
Prénom : ………………………..
Prénom :……………………..
Adresse :…………………………
Adresse :…………………….
……………………………………
………………………………
Téléphone : ……………………
Téléphone :…………………..
E-mail : ………………………….
E-mail :……………………….
Club : ……………………………
Club :…………………………
N° licence UFOLEP :…………….
N° licence UFOLEP :………………
N° Permis de conduire: ……………
N° Permis de conduire :…………..
Région d’affiliation UFOLEP :………………………………………………………………
VEHICULE : N° de course (passeport technique)………………………………….
Marque……………………………….
Type…………………………………..
Catégorie :
Tourisme
Maxi-Série
Série
Super-Série
Série Améliorée
Buggy
Promotion
Proto
Modifications
apportées
Nous
reconnaissons
avoirorigine………………………………………………………
pris connaissance du règlement du Championnat National Auto
UFOLEP et acceptons toutes les directives des organisateurs.
Modifications
apportées-origine………………………………………………………………
Fait
à:
Le :
Signature Pilote
Signature Co-Pilote
Récapitulatif à transmettre avant le 29 mars 2015 à :
Gilles PEZARD. 1095 rue des jours 45500 SAINT BRISSON SUR LOIRE
TEL : 02 38 36 77 02
FAX : 02 38 67 16 23 E-mail : [email protected]
Participation trial samedi seulement : 65€…………………………….................................
Participation trial dimanche seulement : 65€…………………………………………………
Participation trial samedi et dimanche : 105€ si pilote seul………………………………
120€ si pilote et copilote……………………….
Dans l'engagement pour les 2 manches, le repas du samedi soir est compris.
Participation repas adulte du samedi soir : ….. personnes x 15€…………………………
Participation repas enfant (-12ans) du samedi soir : ….. personnes x 10€……………….
Soit un total de …………..