Fiche d`intervention infirmière - SIDERAL

Fiche d’intervention infirmière
Adresse
Téléphone
Nom – Prénom du Patient
Validation des actes
Date
Actes
N° Séc. soc : _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ _ / _ _ _ // _ _
IDEL 1 :
Paraphe :
IDEL 2 :
Paraphe :
IDEL 3 :
Paraphe :
IDEL 4 :
Paraphe :
Paraphe
Date
Actes
Paraphe
Traitement
Date
Prescrit le _ _ / _ _ / _ _ _ _ par Dr
Actes
N° d’identification : _ _ / _ / _ _ _ _ / _
O Sous-cutanée
Injection :
O Intramusculaire O Intraveineuse directe
Paraphe
Date
Pansement :
O Ulcère / Escarre
O Post-Opératoire / Chirurgie
O Blessure
Actes
Autre :
Paraphe
Date
Planification
O Matin
O Midi
Actes
O Soir
du _ _ / _ _ / _ _ _ _
pendant _ _ _ O jours / O actes
au _ _ / _ _ / _ _ _ _
Facturation et Validation de l’intervention par le patient
FSE : Empreinte Carte Vitale O à faire / O faite • Signature Carte Vitale O à faire / O faite
Paraphe
Date
Actes
ou
ATTESTATIONS : Sécu O à récupérer / O récupérée • Mutuelle O à récupérer / O récupérée
ou
PAIEMENT ce jour de la somme de
_ _ _ _ _ , _ _
Date & Signature
Euros par O Chèque / O Espèces
Paraphe
Date
Actes
le _ _ / _ _ / _ _ _ _
Paraphe
SIDÉRAL Santé v-4.0
réf. 530 923 Berger-Levrault (0606), tél. : 03 83 38 83 83
Fiche d’intervention infirmière
Adresse
Téléphone
Nom – Prénom du Patient
Validation des actes
Date
Actes
N° Séc. soc : _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ _ / _ _ _ // _ _
IDEL 1 :
Paraphe :
IDEL 2 :
Paraphe :
IDEL 3 :
Paraphe :
IDEL 4 :
Paraphe :
Paraphe
Date
Actes
Paraphe
Traitement
Date
Prescrit le _ _ / _ _ / _ _ _ _ par Dr
Actes
N° d’identification : _ _ / _ / _ _ _ _ / _
O Sous-cutanée
Injection :
O Intramusculaire O Intraveineuse directe
Paraphe
Date
Pansement :
O Ulcère / Escarre
O Post-Opératoire / Chirurgie
O Blessure
Actes
Autre :
Paraphe
Date
Planification
O Matin
O Midi
Actes
O Soir
du _ _ / _ _ / _ _ _ _
pendant _ _ _ O jours / O actes
au _ _ / _ _ / _ _ _ _
Facturation et Validation de l’intervention par le patient
FSE : Empreinte Carte Vitale O à faire / O faite • Signature Carte Vitale O à faire / O faite
Paraphe
Date
Actes
ou
ATTESTATIONS : Sécu O à récupérer / O récupérée • Mutuelle O à récupérer / O récupérée
ou
PAIEMENT ce jour de la somme de
_ _ _ _ _ , _ _
Date & Signature
Euros par O Chèque / O Espèces
Paraphe
Date
Actes
le _ _ / _ _ / _ _ _ _
Paraphe
SIDÉRAL Santé v-4.0
réf. 530 923 Berger-Levrault (0606), tél. : 03 83 38 83 83
Date
Observations (Utiliser préférentiellement les Transmissions Ciblées)
SIDÉRAL Santé v-4.0
Date
Observations (Utiliser préférentiellement les Transmissions Ciblées)
réf. 530 923 Berger-Levrault (0606), tél. : 03 83 38 83 83