Questionnaire-pour-demande-de-prise-en-charge-centre-du

Service de PHYSIOLOGIE - EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
Pr M.-P. d’ORTHO
Centre du sommeil
PATHOLOGIES DU SOMMEIL ET DE LA VIGILANCE
Tel : (01 40 2)58 476 Fax : (01 40 2)57 181
(rajouter 01 402 devant le numéro à cinq chiffres pour un appel de l’extérieur)
Secteur Claude Bernard, suivre le fléchage
Ce questionnaire est à renvoyer avec la copie de l’ordonnance/ du courrier de votre médecin
traitant demandant une prise en charge pour votre sommeil, à
Prise de Rendez Vous, Centre du sommeil,
Hôpital BICHAT CLAUDE BERNARD
46 rue Henri Huchard
75018 Paris
Nom :……………………………………..…
Date :…….../………/………
Prénom :……………………………………
Date de naissance : ……………………
Adresse :
…………………………………………………………………….…………….
Code postal ……………………..
Ville : ……………………………….………………….
Téléphone(s) fixe : …………………………..
Portable : ………………….…………..
Profession : ………………………………………………………………………………...
Coordonnées de votre médecin traitant :
……………………………………..…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Coordonnées du médecin qui vous a adressé:
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….…………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
Ce questionnaire fait partie de votre dossier médical, il sera conservé confidentiellement et ne peut être
exploité à des fins de recherche qu’anonymement et avec votre accord. Si vous souhaitez des
informations supplémentaires, n’hésitez pas à vous adresser aux membres de l’équipe du centre de
sommeil qui vous l’ont remis.
Page 1
Pour quel(s) motif(s) votre médecin vous adresse-t-il dans le centre de sommeil ?
………………………………………………………….…………………………………………………….
………………………………………………………….…………………………………………………….
………………………………………………………….…………………………………………………….
………………………………………………………….…………………………………………………….
………………………………………………………….…………………………………………………….
Vous-même ; comment décririez vous vos problèmes de sommeil (en quelques mots) ?
………………………………………………………….…………………………………………………….
………………………………………………………….…………………………………………………….
………………………………………………………….…………………………………………………….
………………………………………………………….…………………………………………………….
………………………………………………………….…………………………………………………….
………………………………………………………….…………………………………………………….
………………………………………………………….…………………………………………………….
………………………………………………………….…………………………………………………….
………………………………………………………….…………………………………………………….
………………………………………………………….…………………………………………………….
Page 2
- Faites la liste des médicaments que vous prenez actuellement.
-…………………………………………………………
-………………………………………………………….
-…………………………………………………………
-………………………………………………………….
-…………………………………………………………
-………………………………………………………….
-…………………………………………………………
-………………………………………………………….
-…………………………………………………………
-………………………………………………………….
-…………………………………………………………
-………………………………………………………….
-…………………………………………………………
-………………………………………………………….
-…………………………………………………………
-………………………………………………………….
-…………………………………………………………
-………………………………………………………….
- Faites la liste des médicaments que vous avez arrêté ces dernières semaines (notamment somnifères,
antidépresseurs, ….)
-…………………………………………………………
-…………………………………………………………
-…………………………………………………………
-…………………………………………………………
-…………………………………………………………
-…………………………………………………………
Oui
Non
- Souffrez-vous d’hypertension artérielle ?


- Souffrez-vous d’une insuffisance cardiaque ?


- Avez-vous déjà eu un infarctus du myocarde ?


- Avez-vous un pace maker ?


- Avez-vous déjà eu une attaque cérébrale (accident vasculaire cérébral) ?


- Souffrez-vous de diabète ?


- Souffrez-vous d’hypercholéstérolémie?


- Fumez-vous ?


Si vous avez arrêté, depuis quand. …………………
Page 3
Quels sont votre :
Taille :……………..……….
Poids :…………..……….. ?
Tour de cou :……………..……….
Tour de taille:…………..……….. ?
Merci de répondre aux questions suivantes, en cochant la case correspondant à votre
situation :
Oui
Non
Je ne sais pas
- Vous a-t-on signalé que vous ronfliez ?



- Vous a-t-on signalé que vous faisiez des pauses respiratoires ?






pendant votre sommeil
- Vous a-t-on signalé que vous aviez un sommeil agité?
- Combien de fois vous levez- vous au cours de la nuit ?
- pour boire : ……………………….…. - pour uriner :……………………….
- Avez-vous des difficultés à vous endormir ?
Oui
Non


Si oui, combien de temps mettez vous à vous endormir, en moyenne : …………….……..
- Vous réveillez vous plusieurs fois au cour de la nuit ?


Si oui, combien de temps mettez vous à vous rendormir, en moyenne : …………….……..
- Ressentez vous une fatigue au réveil ?


- Souffrez-vous de maux de tête le matin ?


- Avez-vous des troubles de la mémoire et de la concentration?


- Vous sentez vous somnolent(e) dans la journée ?


- Vous arrive-t-il de vous endormir, malgré vous, dans la journée ?


- Avez-vous déjà eu, ou faillit avoir, un accident de voiture parce que vous vous étiez endormi’e)
au volant ?


- Avez-vous fait une sieste aujourd’hui ?


-à quelle heure ?………………….
- a-t-elle été réparatrice ?
combien de temps ? ……..…………..


- Avez-vous des sensations désagréables dans les jambes en fin d’après-midi, dans la soirée,
qui vous gênent pour vous endormir ?


- Avez-vous un sommeil agité ?


- Vous arrive-t-il, lorsque vous avez une émotion, de fléchir les genoux involontairement voire
même de tomber à terre brusquement ?


Page 4
Evaluation de la somnolence
ECHELLE DE SOMNOLENCE D’EPWORTH
Johns MW (1991) A new method for measuring daytime sleepiness / The Epworth Sleepiness Scale. Sleep,14:540545
Nom :………………
Date :…….../………/………
Prénom :…………
Afin de pouvoir quantifier une éventuelle somnolence dans la journée, voici quelques situations
relativement usuelles, où nous vous demandons d’évaluer le risque de vous assoupir. Aussi, si vous
n’avez pas été récemment dans l’une de ces situations, essayez d’imaginer comment cette
situation pourrait vous affecter.
Pour répondre utilisez l’échelle suivante en mettant une croix dans la case la plus appropriée pour
chaque situation.
0= jamais d’assoupissement
1= peu de chance de s’assoupir
2= bonne chance de s’assoupir
3= très forte chance d’assoupissement
Exemple :
si le risque de vous endormir "assis(e) en lisant un livre ou le journal" est modéré cochez : 2
1. Assis(e) en lisant un livre ou le journal.
0
 1
2

3

2. En regardant la télévision.
0
 1
2

3

3. Assis (e), inactif(ve), dans un lieu public .
0
 1
2

3

4. Passager(e) d'une voiture ou d’un transport en commun
roulant depuis plus d'une heure sans interruption.
0
 1
2

3

5. Allongé(e) après le repas de midi lorsque
les circonstances le permettent.
0
 1
2

3

6. Assis(e) en parlant avec quelqu'un.
0
 1
2

3

7. Assis(e) après un déjeuner sans boisson alcoolisée
0
 1
2

3

0
 1
2

3

(cinéma, théâtre, salle d'attente, réunion….)
8. Dans une voiture alors que celle-ci est arrêtée depuis quelques
minutes, à un feu rouge ou dans un embouteillage
Total :
Page 5
Evaluation de la somnolence
ECHELLE DE SOMNOLENCE D’EPWORTH
Johns MW (1991) A new method for measuring daytime sleepiness / The Epworth Sleepiness Scale. Sleep,14:540545
INTERROGATOIRE A FAIRE REMPLIR PAR LE OU LA CONJOINT(E)
Date :…….../………/………
Nom du ou de la conjoint(e) :…………………………………….
Nom et prénom du ou de la patient(e) : ………………………………
Afin de pouvoir mesurer chez votre conjoint(e) une éventuelle somnolence dans la journée, voici
quelques situations relativement usuelles, où nous vous demandons d’évaluer le risque de votre
conjoint(e) de s’assoupir. Aussi, si elle ou il n’a pas été récemment dans l’une de ces situations,
essayez d’imaginer comment cette situation pourrait l’affecter.
Pour répondre utilisez l’échelle suivante en mettant une croix dans la case la plus appropriée pour
chaque situation.
0= jamais d’assoupissement
1= peu de chance de s’assoupir
2= bonne chance de s’assoupir
3= très forte chance d’assoupissement
Exemple : si le risque de votre conjoint de s’endormir "assis(e) en lisant un livre ou le journal" est modéré cochez : 2 
1. Assis(e) en lisant un livre ou le journal.
0
 1
2
 1
2
0
 1
4. Passager(e) d'une voiture ou d’un transport en commun
roulant depuis plus d'une heure sans interruption.
0
5. Allongé(e) après le repas de midi lorsque
les circonstances le permettent.
0
6. Assis(e) en parlant avec quelqu'un.
7. Assis(e) après un déjeuner sans boisson alcoolisée

3


3
2

3

 1
2

3

 1
2

3
0
 1
2

3

0
 1
2

3

0
 1
2

3

2. En regardant la télévision.
0
3. Assis (e), inactif(ve), dans un lieu public .

(cinéma, théâtre, salle d'attente, réunion….)
8. Dans une voiture alors que celle-ci est arrêtée depuis quelques
minutes, à un feu rouge ou dans un embouteillage

Total :
Page 6
Questionnaire : CES-D
CENTER OF EPIDEMIOLOGIC STUDIES DEPRESSION SCALE
Radloff LS. 1977 / Traduction française : Fuhrer R., Rouillon, F.
Consigne : Les impressions suivantes sont ressenties par la plupart des gens. Pourriez-vous indiquer la
fréquence avec laquelle vous avez éprouvé les sentiments ou les comportements présentés dans cette
liste, durant la semaine écoulée ? Pour répondre, entourez le chiffre correspondant à la fréquence. 0
Jamais, très rarement (moins d'un jour) / 1 Occasionnellement (1 à 2 jours)/ 2 Assez souvent (3 à 4
jours)/ 3 Fréquemment, tout le temps (5 à 7 jours).
Durant la semaine écoulée : (mettez une réponse pour chaque ligne)
Jamais
Occasiontrès rarement
nellement
Assez
souvent
Fréquemmen
t tout le
temps
1. J'ai été contrarié(e) par des choses qui d'habitude ne me
dérangent pas
0
1
2
3
2. Je n'ai pas eu envie de manger, j'ai manqué d'appétit
0
1
2
3
3. J'ai eu l'impression que je ne pouvais pas sortir du cafard,
même avec l'aide de ma famille et de mes amis
0
1
2
3
4. J'ai eu le sentiment d'être aussi bien que les autres
0
1
2
3
5. J'ai eu du mal à me concentrer sur ce que je faisais
0
1
2
3
6. Je me suis senti(e) déprimé(e)
0
1
2
3
7. J'ai eu l'impression que toute action me demandait un
effort
0
1
2
3
8. J'ai été confiant(e) en l'avenir
0
1
2
3
9. J'ai pensé que ma vie était un échec
0
1
2
3
10. Je me suis senti(e) craintif(ve)
0
1
2
3
11. Mon sommeil n'a pas été bon
0
1
2
3
12. J'ai été heureux(se)
0
1
2
3
13. J'ai parlé moins que d'habitude
0
1
2
3
14. Je me suis senti(e) seul(e)
0
1
2
3
15. Les autres ont été hostiles envers moi
0
1
2
3
16. J'ai profité de la vie
0
1
2
3
17. J'ai eu des crises de larmes
0
1
2
3
18. Je me suis senti(e) triste
0
1
2
3
19. J'ai eu l'impression que les gens ne m'aimaient pas
0
1
2
3
20. J'ai manqué d'entrain
0
1
2
3
Total
: ……………………………………………………………
Page 7