Page | 1 SCOPA – Sommeil A. Prise de médicament pour le

SCOPA – Sommeil
A. Prise de médicament pour le sommeil
A1. À quelle fréquence avez-vous pris des comprimés pour le sommeil au cours du
dernier mois?
0 = Jamais
1 = Moins d’une fois par semaine
2 = Une ou deux fois par semaine
3 = Plus de trois fois par semaine
A2. Quel(s) comprimé(s) pour le sommeil avez-vous pris au cours du dernier mois?
Nom:
quantité par mois:
dose par comprimé:
B. Dormir durant la nuit
Les questions ci-dessous s’adressent à tout le monde et portent sur le sommeil durant la
nuit. Si vous avez pris des comprimés pour le sommeil, alors la réponse devrait refléter
comment vous avez dormi alors que vous preniez ces médicaments.
B1. Au cours du dernier mois, avez-vous eu des problèmes à vous endormir le soir au
moment d’aller vous coucher dans votre lit?
0 = Pas du tout
1 = Un peu
2 = Assez
3 = Beaucoup
B2. Au cours du dernier mois, dans quelle mesure avez-vous l’impression que vous vous
êtes réveillé(e) trop souvent?
0 = Pas du tout
1 = Un peu
2 = Assez
3 = Beaucoup
B3. Au cours du dernier mois, dans quelle mesure avez-vous l’impression que vous vous
êtes étendu réveillé trop longtemps durant la nuit?
0 = Pas du tout
1 = Un peu
2 = Assez
3 = Beaucoup
B4. Au cours du dernier mois, dans quelle mesure avez-vous l’impression que vous vous
êtes réveillé(e) trop tôt le matin?
0 = Pas du tout
1 = Un peu
2 = Assez
3 = Beaucoup
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B5. Au cours du dernier mois, dans quelle mesure avez-vous l’impression que vous avez
trop peu dormi durant la nuit?
0 = Pas du tout
1 = Un peu
2 = Assez
3 = Beaucoup
C1. De façon générale, comment avez-vous dormi la nuit au cours du dernier mois?
0 = Très bien
1 = Bien
2 = Plutôt bien
3 = Ni bien ni mal
4 = Plutôt mal
5 = Mal
6 = Très mal
D. Dormir durant la journée et la soirée
D1. À quelle fréquence, au cours du dernier mois, vous êtes-vous endormi(e) de façon
inattendue durant la journée ou la soirée?
0 = Jamais
1 = Des fois
2 = Régulièrement
3 = Souvent
D2. À quelle fréquence, au cours du dernier mois, vous êtes-vous endormi alors que vous
étiez assis paisiblement?
0 = Jamais
1 = Des fois
2 = Régulièrement
3 = Souvent
D3. À quelle fréquence, au cours du dernier mois, vous êtes-vous endormi alors que vous
regardiez la télévision ou que vous lisiez?
0 = Jamais
1 = Des fois
2 = Régulièrement
3 = Souvent
D4. À quelle fréquence, au cours du dernier mois, vous êtes-vous endormi alors que vous
parliez à quelqu’un?
0 = Jamais
1 = Des fois
2 = Régulièrement
3 = Souvent
D5. Au cours du dernier mois, avez-vous eu de la difficulté à rester éveillé durant la
journée ou la soirée?
0 = Jamais
1 = Des fois
2 = Régulièrement
3 = Souvent
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D6. Au cours du dernier mois, avez-vous trouvé que vous endormir durant la journée
constituait un problème?
0 = Jamais
1 = Des fois
2 = Régulièrement
3 = Souvent
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