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pharmacie a accordé 1,25 unité de FC à cette leçon.
Dossier No 492-1106. Valide jusqu’au 14 décembre 2009.
Prise en charge
de l’hypothyroïdie
Mário L. de Lemos
Février 2007
L’auteur, les réviseurs experts et la revue Québec Pharmacie déclarent ne pas être en conflit
d’intérêts réel ou potentiel avec le commanditaire de ce cours de formation continue.
OBJECTIFS
Après avoir suivi ce cours de formation
continue, les pharmaciens pourront :
1. discuter de la présentation clinique
de l’hypothyroïdie.
2. expliquer le rôle des épreuves de
laboratoire dans l’évaluation de la fonction
thyroïdienne
3. faire la revue de l’utilisation des hormones
thyroïdiennes dans la prise en charge
de l’hypothyroïdie.
4. faire le point sur la controverse entourant
le recours à l’hormonothérapie
thyroïdienne combinée.
5. recommander un traitement approprié
de l’hypothyroïdie.
INSTRUCTIONS
1. Après avoir lu cette leçon attentivement,
étudiez chaque question, puis choisissez
la réponse que vous croyez correcte.
Encerclez la réponse correspondante
sur la carte-réponse ci jointe.
2. La note de passage est de 70 % (soit
14 réponses correctes sur 20). Si vous
réussissez cette leçon, vos crédits seront
enregistrés auprès de l’Ordre provincial
compétent. (Veuillez noter que dans
certaines provinces, il incombe aux
pharmaciens eux-mêmes d’aviser l’Ordre.)
Cette leçon est publié par Rogers Media
Limitée, One Mount Pleasant Rd., Toronto,
Ontario M4Y 2Y5. Tél. : 416-764-2000.
Télécopieur : 416-764-3931. Ce document
ne peut être reproduite, en tout ou en partie,
sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2007
INTRODUCTION
L’hypothyroïdie est l’affection thyroïdienne la
plus fréquente (1,4-2,0 % chez les femmes et
0,1-2,0 % chez les hommes)1. Elle survient
quand la thyroïde produit une quantité insuffisante d’hormones thyroïdiennes. L’incidence
de cette affection augmente avec l’âge,
atteignant 6 % chez les femmes et 2,5 % chez
les hommes de plus de 60 ans 1. La plupart des
patients doivent se soumettre à une hormonothérapie thyroïdienne substitutive pour le reste
de leur vie. Par conséquent, il est utile pour les
pharmaciens communautaires de se familiariser
avec la prise en charge de l’hypothyroïdie.
Ce cours propose une vue d’ensemble du
traitement de cette affection et souligne le rôle
que peut jouer le pharmacien dans le traitement optimal des patients.
LA THYROÏDE
La thyroïde est une glande située à la base du
cou. Elle est formée de deux lobes réunis par
une étroite bande de tissu (l’isthme) qui se
trouve juste en dessous du cartilage cricoïde, à
proximité de la « pomme d’Adam ». La
thyroïde extrait l’iode des aliments, lequel est
capté par les hormones thyroïdiennes. Ces hormones sont ensuite libérées dans le sang et
transportées dans tout l’organisme, dont elles
régulent la croissance et le métabolisme 2.
La thyroïde fait partie d’une boucle de
rétroaction à laquelle participent également
l’hypothalamus et l’antéhypophyse. Lorsque les
hormones thyroïdiennes circulantes ne sont
pas sécrétées en quantité suffisante, l’hypophyse produit une hormone qui stimule la
thyroïde, la thyréostimuline (TSH). À son
tour, la TSH stimule la thyroïde à produire
plus d’hormones. Inversement, l’hypophyse
réduit la production de TSH lorsqu’elle détecte
un taux élevé d’hormones thyroïdiennes circulantes. L’hypophyse elle-même est régulée par
l’hypothalamus par l’entremise de l’hormone
de libération de la thyréostimuline (TRH), qui
indique à l’hypophyse de stimuler la thyroïde 2 .
LES HORMONES THYROÏDIENNES
La thyroïde produit deux hormones importantes : la thyroxine (lévothyroxine ou T4) et la
triiodothyronine (liothyronine ou T3). Ces
hormones contiennent un oligoélément essentiel : l’iode. L’iode apporté par l’alimentation
est concentré par la thyroïde en vue de la
synthèse de la T3 et de T4. La T3 est environ
quatre fois plus puissante que la T4. Environ
20 % de la T3 circulante est secrétée par la
thyroïde, le reste étant dérivé de la désiodation
périphérique de la T4 par la 5’-monodéiodinase3. Du fait de sa liaison protéinique, la T4 a
une demi-vie d’environ sept jours 3. Par com-
RENDU POSSIBLE GRÂCE À UNE SUBVENTION ÉDUCATIVE SANS RESTRICTION D’ABBOTT.
*Une promesse pour la vie
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paraison, la T3 a une demi-vie de seulement un
a deux jours 3,4.
Les hormones thyroïdiennes régulent de
nombreux systèmes organiques. L’un de leurs
effets physiologiques importants est le
maintien du métabolisme basal. Les hormones
thyroïdiennes augmentent la consommation
d’oxygène et la température dans tous les tissus
de l’organisme sauf le cerveau, la rate et les
testicules. Il n’est donc par étonnant que les
patients souffrant d’hypothyroïdie se plaignent
souvent de frilosité 2 .
CAUSES DE L’HYPOTHYROÏDIE
Dans près de 95 % des cas, l’hypothyroïdie est
due à un trouble de la thyroïde (hypothyroïdie
primaire). L’hypothyroïdie secondaire, plus
rare, peut être attribuable à une baisse de la
production de TSH par l’antéhypophyse (voir
la section La thyroïde ci-dessus sur l’ensemble
hypothalamus-hypophyse-thyroïde). La thyroïdite
d’Hashimoto est la cause la plus fréquente de
l’hypothyroïdie primaire. Cette maladie autoimmune,
dont
l’incidence
tend
à
augmenter avec l’âge, est plus courante chez les
femmes5 . Elle entraîne la destruction des
cellules thyroïdiennes par les anticorps antithyroïdiens circulants. Chez les patients
touchés, les hormones thyroïdiennes sont inactives ou sécrétées en quantités insuffisantes
pour assurer le fonctionnement normal de la
thyroïde (euthyroïde) 1. Malheureusement, la
thyroïdite auto-immune est une affection
généralement chronique et permanente 5.
Causes iatrogènes
Fait particulièrement intéressant pour les pharmaciens, certains médicaments ont été associés
à l’hypothyroïdie : fortes doses d’iode, agents de
contraste iodés, amiodarone (qui peut aussi
causer l’hyperthyroïdie), lithium, interféronalfa et interleukine-21. Les sulfamides, les
sulfonylurées et la thalidomide sont parfois
aussi en cause 2 .
Le traitement du cancer de la thyroïde, par
thyroïdectomie (ablation de la thyroïde) ou par
radiothérapie à l’iode 131 causant la destruction du tissu thyroïdien, peut aussi provoquer
une hypothyroïdie. La radiothérapie du cou
pour le traitement de certains cancers peut
aussi entraîner une hypothyroïdie selon la dose
administrée. Dans ce cas, les patients présenteront d’abord une hypothyroïdie asymptomatique qui évoluera après un certain nombre
d’années jusqu’au stade clinique 6 .
Carence en iode
Comme on l’a mentionné plus haut, l’iode est
une composante essentielle de l’hormone
thyroïdienne. Comme elle doit provenir de
l’alimentation, la carence en iode (moins de
100 μg/jour) est la cause la plus fréquente de
l’hypothyroïdie à l’échelle mondiale. L’affection
est toutefois rare au Canada, où le sel est
généralement iodé et où les sources alimen2 | La prise en charge de l’hypothyroïdie
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taires d’iode abondent. L’apport quotidien
recommandé d’iode est de 150 μg chez les
adultes. Dans le cas des femmes, l’apport d’iode
doit être accru durant la grossesse
(220 μg/jour) et l’allaitement (290 μg/jour) 7.
Une carence en iode entraîne une baisse de
la production d’hormones thyroïdiennes, ce
qui déclenche la boucle de rétroaction de
l’ensemble hypothalamus-hypophyse-thyroïde
(voir la section La thyroïde ci-dessus pour une
explication détaillée de la boucle de rétroaction).
L’antéhypophyse réagit en augmentant la sécrétion de TSH afin de rétablir le taux d’hormones
thyroïdiennes normal. La TSH favorise toutefois la croissance de la thyroïde, causant un
goitre. Il convient de noter que l’hypothyroïdie
survient lorsque l’apport iodé est nettement
insuffisant. Une carence en iode modérée
entraîne plutôt une hyperthyroïdie, en raison
de la croissance progressive d’un ou de
plusieurs nodules thyroïdiens sous la dépendance de la TSH2. Le goitre est également associé à l’hyperthyroïdie 8 .
TABLEAU CLINIQUE
Les symptômes observés peuvent être bénins
ou intéresser plusieurs systèmes organiques, ce
qui n’est pas étonnant étant donné le rôle considérable que jouent les hormones thyroïdiennes dans l’organisme2 . Le patient pourra
éprouver un « ralentissement » général résultant
d’un taux hormonal insuffisant pour maintenir
le fonctionnement des systèmes physiologiques
et des processus métaboliques (tableau 1).
Certains des symptômes diffus s’apparentent
aux changements normaux associés au vieillissement, ce qui rend le diagnostic difficile
chez les patients âgés 9 . L’évolution des symptômes est fonction de la gravité et de l’installation de la maladie. Une symptomatologie
légère est souvent caractéristique d’une
hypothyroïdie qui s’est installée très lentement.
Rarement, le patient peut présenter des symptômes potentiellement mortels, comme le
coma myxœdémateux.
Coma myxœdémateux
Il arrive dans de rares cas qu’une hypothyroïdie
grave et prolongée entraîne un coma myxœdémateux, parfois déclenché par un trouble aigu
(p. ex., une infection). Le patient présente alors
une lenteur intellectuelle et une hypothermie.
D’autres symptômes sont possibles : hypotension, bradycardie, hyponatrémie, hypoglycémie
et hypoventilation. Le coma myxœdémateux
est une urgence médicale, car il est souvent
fatal. Le patient doit recevoir sans délai de fortes
doses d’hormones thyroïdiennes et des soins de
soutien. On traitera le cas échéant le ou les troubles sous-jacents qui ont provoqué le coma 2.
Hypothyroïdie transitoire
Les patients atteints d’une thyroïdite non
auto-immune (p. ex., en post-partum) ou subclinique peuvent présenter une hyperthyroïdie
transitoire suivie d’un épisode d’hypothyroïdie transitoire, puis d’une reprise de la
fonction thyroïdienne normale. L’hypothyroïdie est habituellement plus prononcée
chez les patients présentant une thyroïdite
subclinique, tandis que certains malades
présentent une thyroïdite indolore durant la
phase hypothyroïdienne de la maladie. Chez
les femmes souffrant d’une thyroïdite en postpartum, l’hypothyroïdie peut durer des
semaines, voire des mois 2.
ÉPREUVES DE LABORATOIRE
Le dosage de la TSH et de la T4 libre est
couramment utilisé aux fins du diagnostic et de
la surveillance de l’hypothyroïdie. Le dosage de
la T4 totale n’est habituellement pas nécessaire
quand on connaît le taux de T4 libre. Le dosage
de la T3 totale ou libre est un indicateur moins
fiable de l’hypothyroïdie 12.
TSH
Le dosage de la TSH est l’épreuve de laboratoire initiale la plus courante. Un taux élevé de
TSH (plage normale : 0,4-4,5 mUI/L) est
l’indicateur le plus sensible de l’hypothyroïdie.
Si le taux de TSH est normal, il n’est généralement pas nécessaire de faire d’autres tests.
L’hypothyroïdie subclinique se caractérise par
un taux élevé de TSH et des concentrations
normales d’hormones thyroïdiennes 2. Certains
médicaments ont pour effet de freiner la
sécrétion de TSH (prednisone à ≥ 20 mg/jour,
octréotide, bexarotène, metformine) 13.
Taux sérique de T4 libre 12
En présence d’un taux de TSH élevé, un faible
taux de T4 libre confirmera généralement le
diagnostic d’hypothyroïdie. Dans le cas des
patients affichant une TSH élevée et une T4
libre basse, on demandera également un test de
détection des anticorps antithyroïdiens (p. ex.,
antithyroperoxidase) afin de déterminer si
l’hypothyroïdie est causée par une thyroïdite
auto-immune. Comme c’est le cas avec la TSH,
certains médicaments peuvent influer sur le
taux sérique de T4 totale ou libre (voir la
section Interactions médicamenteuses).
La fonction thyroïdienne en l’absence
de maladie de la thyroïde
Certains patients souffrant d’un trouble non
thyroïdien grave (p. ex., inanition, infections,
affections chroniques graves) présentent un
taux de T4 totale ou libre peu élevé tout en
conservant une TSH normale. C’est ce qu’on
appelle le syndrome euthyroïde, mais il peut
s’agir également d’une forme acquise d’hypothyroïdie transitoire 14. Comme la TSH est
normale malgré un faible taux de T4, les tests
d’évaluation de la fonction thyroïdienne
pourraient ne pas être fiables 15. En outre, on ne
sait pas vraiment s’il convient d’administrer des
hormones thyroïdiennes à ces patients, car les
changements observés pourraient être une
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TABLEAU 1 : Symptômes et signes physiologiques de l’hypothyroïdie 1,3,10,11
Fréquents
Peu fréquents
• Frilosité
• Gain pondéral
• Constipation
• Bouffissure du visage
• Sécheresse des yeux, de la peau
et des cheveux
• Ralentissement du rythme cardiaque
• Voix rauque
• Lenteur intellectuelle
• Fatigue, douleur ou faiblesse
musculaire
• Retard des réflexes ostéo-tendineux
• Troubles du sommeil
• Bouffissure autour des yeux
• Anxiété
• Dépression
• Altération du cycle menstruel
• Douleurs articulaires
• Céphalées
• Baisse de l’ouïe (y compris chez
les personnes âgées)
• Perte du goût et de l’odorat
• Diminution de la sudation
• Essoufflement
• Élocution lente
• Anémie
• Hyponatrémie
• Élévation des taux de cholestérol
et de triglycérides
protection naturelle contre un catabolisme
tissulaire excessif 16.
TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
DE L’HYPOTHYROÏDIE
Produits à base d’hormones
thyroïdiennes
L’objectif du traitement est de normaliser le
taux de TSH (état euthyroïde). La plupart du
temps, on obtient ce résultat à l’aide d’un
traitement substitutif par la T4. Il existe des
formes synthétiques de T4 (Synthroid ®,
Eltroxin ®, Euthyrox ®) et de T3 (Cytomel ®),
bien que l’approvisionnement en T3 ait parfois
été irrégulier. Il existe également des préparations de thyroïde desséchée qui contiennent à
la fois de la T4 et de la T3, mais leur teneur
réelle en hormones thyroïdiennes n’est pas
toujours constante 17-19.
T4
La T4 de synthèse (lévothyroxine) est généralement le médicament de choix pour le traitement de l’hypothyroïdie. Théoriquement, la
T4 fournit des quantités physiologiques stables
de T3 en raison de sa longue demi-vie (six à
sept jours) et de sa conversion périphérique en
T3 (voir les sections sur les controverses cidessous). L’absorption est optimale lorsque le
patient est à jeun 20.
T3
La T3, plus puissante, a une demi-vie de un à
deux jours et sa concentration atteint un pic
deux à quatre heures après l’administration par
voie orale 3,4. Bien que la T3 puisse être prise
une fois par jour, les concentrations sériques de
T3 peuvent fluctuer énormément en raison de
sa rapide absorption gastro-intestinale et de sa
brève demi-vie dans la circulation sanguine 21.
La T3 est également mieux absorbée si elle est
prise à jeun 3,4.
Posologie
L’écart posologique standard de la T4 est de
0,5-1,8 μg/kg 3 et la dose moyenne de substitution est d’environ 1,6-1,7 μg/kg 1 f.p.j. (soit
environ 100-125 μg 1 f.p.j.) 1. Le traitement est
généralement amorcé à la plus petite dose
requise (p. ex., 50 μg/jour), puis on augmente
la dose par paliers de 25-50 μg. La dose
d’amorce de T3 est habituellement de
25 μg/jour, augmentée au besoin de 25 μg ou
moins à intervalles de une ou deux semaines,
jusqu’à l’atteinte de la dose d’entretien
habituelle, soit de 25 à 75 μg/jour 4. Des ajustements posologiques particuliers sont à prévoir
chez les patients présentant des problèmes
cardiovasculaires et les personnes âgées (voir la
section Surveillance).
Surveillance 12
Il n’est pas rare que la thyroxine soit prescrite à
des doses excessives ou insuffisantes 21,22. Le
dosage de la TSH est l’épreuve de laboratoire la
plus couramment utilisée aux fins de la surveillance du traitement. Cependant, les taux de
TSH changent lentement, car le remplacement
des hormones thyroïdiennes s’effectue au
niveau du sang et des tissus. Il faut donc mesurer
le taux de TSH quatre à huit semaines après
l’instauration ou la modification du traitement
par la T4 12,23. Une fois la dose de T4 stabilisée,
on mesurera le taux de TSH une fois par an ou
plus souvent selon l’état clinique du patient 12.
Cela inclut certaines modifications biologiques
telles que la grossesse, la ménopause, etc. Si le
taux est normal, la dose restera inchangée. Si le
taux de TSH est inférieur à la norme, il convient de s’assurer que le patient n’est pas en
hyperthyroïdie en mesurant le taux de T4
libre 24. Il est important de surveiller de près le
taux de TSH et d’ajuster la posologie au besoin.
On peut envisager d’ajuster la dose si la
sécrétion de TSH est freinée de manière
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excessive. Les patients sans symptômes d’hyperthyroïdie et affichant un taux de TSH
légèrement abaissé continueront le traitement à
la même dose. Un remplacement excessif de la
T4 peut accroître le risque de déperdition
osseuse et d’arythmie, en particulier chez les
patients âgés 3. Cependant, une hyperthyroïdie
compensée (cas limite) peut être bénéfique chez
les patients dont l’hypothyroïdie est due à une
thyroïdectomie pour cause de cancer. En effet,
la suppression de la TSH permettrait d’inhiber
la stimulation de toute cellule cancéreuse
résiduelle. Dans le cas de ces patients, il est
parfois suggéré de réduire la sécrétion de TSH
à un taux indétectable durant les cinq années
suivant la thyroïdectomie, puis de la maintenir
à la limite inférieure de la plage normale
par la suite 25.
Le dosage de la concentration sérique de
thyroglobuline (Tg) et la scintigraphie à l’iode
radioactif font partie des mesures de surveillance dans le cas des patients ayant subi une
thyroïdectomie à la suite d’un cancer. En effet,
une augmentation de l’absorption de Tg ou
d’iode révèle la présence de tissu thyroïdien
résiduel ou d’un cancer de la thyroïde. Pour
que les résultats soient optimaux, le taux de
TSH doit être élevé. On élève habituellement
ce taux en interrompant temporairement
l’hormonothérapie substitutive. Comme cette
interruption peut provoquer des symptômes
d’hypothyroïdie, on pourra opter pour une
solution de rechange consistant à utiliser une
forme recombinante de TSH, la thyrotropine
alfa (Thyrogen®), pour stimuler la fixation de
l’iode et la sécrétion de Tg 2.
L’administration excessive d’hormones
thyroïdiennes peut entraîner une thyrotoxicose
symptomatique (accélération du métabolisme
et du rythme cardiaque, hypertension), un
risque accru d’ostéoporose ainsi qu’une aggravation de troubles cardiaques préexistants 3.
Comme les hormones thyroïdiennes agissent
sur le cœur en augmentant la force (inotrope)
et le rythme (chronotrope) de la contractilité
cardiaque, il faut, dans le cas des patients qui
présentent une cardiopathie ischémique,
amorcer le traitement à une dose de T4 moins
élevée (soit 25 μg/jour), qu’on augmentera par
paliers de 12,5-25 μg toutes les quatre à
six semaines 3. Le traitement des patients âgés
sera aussi amorcé à une dose plus faible
(25-50 μg/jour), qu’on réévaluera annuellement 26,27. Par ailleurs, les patients ayant subi
une thyroïdectomie (pour cause de cancer) ont
parfois besoin de doses plus élevées puisqu’il ne
leur reste que très peu de tissu thyroïdien
fonctionnel.
La T4 est sans danger pour les femmes
enceintes, car elle ne traverse pas facilement la
barrière placentaire. Cependant, comme le taux
de TSH augmente durant la grossesse, il est
parfois nécessaire d’augmenter la dose de T4
(de 50 %, par exemple) afin de maintenir l’état
euthyroïde chez ces patientes 28. En outre, il est
La prise en charge de l’hypothyroïdie | 3
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important d’assurer l’état euthyroïde chez les
femmes enceintes même si elles ont peu de
symptômes, car une hypothyroïdie subclinique
peut nuire au développement du fœtus
(p. ex., abruptio placentæ, accouchement
prématuré, faible poids à la naissance, altération de la cognition neurologique) 29.
LA CONTROVERSE ENTOURANT
L’INTERCHANGEABILITÉ
Deux préparations similaires peuvent être
décrites comme étant bioéquivalentes si elles
contiennent la même quantité de principe actif
et si elles ont des propriétés pharmacocinétiques comparables (p. ex., dissolution, aire
sous la courbe, concentration plasmatique
maximale). Pour la plupart des médicaments,
on présume que la bioéquivalence implique
l’équivalence thérapeutique 35,36. Toutefois, la
bioéquivalence entre les produits à base de
lévothyroxine n’a pas été établie au Canada
jusqu’à présent. Dans certaines provinces, des
produits peuvent néanmoins être considérés
comme interchangeables aux fins de remboursement 37. S’il remplace un produit par un
autre, le pharmacien doit être conscient des différences potentielles entre les deux et en
informer le patient et le prescripteur afin que ce
dernier puisse au besoin modifier la posologie
ou demander de nouveaux tests.
Aux États-Unis, la bioéquivalence de certains produits à base de lévothyroxine a été
établie. Toutefois, certains sont d’avis qu’il faut
adopter des critères de bioéquivalence plus
rigoureux pour la lévothyroxine, qui aurait une
marge thérapeutique étroite 38. Santé Canada ne
considère pas que la lévothyroxine ait une
marge thérapeutique étroite 39 bien qu’elle
puisse être un médicament à dose critique 39.
Une légère modification de la dose d’un tel
médicament peut entraîner un échec thérapeutique ou des effets indésirables importants 40.
Les tests de bioéquivalence s’appliquant aux
médicaments à dose critique autorisent des
limites de variabilité plus étroites (90-112 %)
quant aux concentrations plasmatiques entre
produits que pour les autres médicaments
(80-120 %). Pour le moment, la lévothyroxine
ne figure pas dans le guide des exigences en
matière de bioéquivalence pour les médicaments à dose critique de Santé Canada 40.
Enfin, certains affirment que l’équivalence
thérapeutique ne peut être basée que sur un
taux de TSH équivalent 38, ce qui remet en
question la présomption établissant que la
bioéquivalence implique l’équivalence thérapeutique 35. Il est à noter qu’étant donné que la
sécrétion de la TSH est une réponse secondaire
à l’administration de lévothyroxine, le taux de
TSH peut fluctuer chez un patient ou d’un
patient à l’autre même si on utilise le même
produit. De plus, la fluctuation peut être plus
importante que la variation du taux plasmatique de T4, qui découle plus directement de
l’administration de lévothyroxine.
4 | La prise en charge de l’hypothyroïdie
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TABLEAU 2 : Interactions médicamenteuses des hormones thyroïdiennes
ou des épreuves d’évaluation de la fonction thyroïdienne
Œstrogènes1,13,30
• Augmentent la TBG, la T4 totale et la
TSH; abaissent la T4 libre; peuvent
nécessiter une augmentation de la dose
de T4.
Tamoxifène, raloxifène, méthadone,
fluorouracil 1,13
• Augmentent la TBG et la T4 totale;
aucun effet sur la T4 libre ou la TSH.
Androgènes, stéroïdes anabolisants,
glucocorticoïdes 1,13
• Abaissent la TBG et la T4 totale; aucun
effet sur la T4 libre ou la TSH.
Salicylates à dose anti-inflammatoire
> 2 g/jour 1,13
• Inhibent la liaison de la T4 à la TBG;
abaissent la T4 totale; aucun effet sur
la T4 libre ou la TSH.
Carbonate de calcium, gel d’hydroxyde
d’aluminium, sucralfate, cholestyramine,
fer 3,31
• Réduisent l’absorption orale; moment
de prise distinct (4 h pour le carbonate
de calcium et l’hydroxyde d’aluminium;
8 h pour le sucralfate; 6 h pour la
cholestyramine; le plus éloigné
possible pour le fer).
Médicaments inhibant la sécrétion
d’acide gastrique 32
• Réduisent l’absorption orale; peuvent
nécessiter une augmentation de la dose
de T4
Phénobarbital, rifampine, phénytoïne,
carbamazépine 13
• Augmentent le métabolisme de la T4;
peuvent nécessiter une augmentation
de la dose de T4.
Imatinib 33
• Augmente le métabolisme de la T4;
peut nécessiter une augmentation
de la dose de T4.
Amiodarone 1,3,31
• Interaction complexe avec les épreuves
d’évaluation de la fonction thyroïdienne;
réduit la conversion périphérique et
hypophysaire de la T4 en T3; peut
nécessiter une plus forte dose de T4
en cas d’hypothyroïdie préexistante.
Agonistes dopaminergiques
(p. ex., lévodopa, bromocriptine),
glucocorticoïdes 1,3,31
• Inhibent l’effet stimulant de la TRH et,
par conséquent, suppriment la
sécrétion de TSH.
Métoclopramide, dompéridone 1,3,31
• Augmentent la sécrétion de TSH
en inhibant les récepteurs
dopaminergiques.
Digoxine
• Baisse possible du taux de digoxine 34.
Théophylline
• Réduction de la clairance de la
théophylline chez les patients atteints
d’hypothyroïdie 34.
Warfarine
• Les hormones thyroïdiennes accentuent
l’effet des anticoagulants 34.
TBG (thyroid binding globulin) = thyroglobuline
T4 = lévothyroxine
T3 = liothyronine
TSH (thyroid stimulating hormone) = thyrostimuline
TRH (TSH-releasing hormone) = hormone de libération de la thyréostimuline (thyréolibérine)
LA CONTROVERSE ENTOURANT
L’HORMONOTHÉRAPIE THYROÏDIENNE
COMBINÉE (T4/T3)
Le recours à la T4 seule comme traitement standard se base sur le postulat que la conversion
périphérique de la T4 en T3 permet de fournir
la quantité de T3 requise au niveau
tissulaire. Toutefois, il semble que, sur le plan
clinique, ce ne soit pas le cas chez certains
patients, dont les symptômes d’hypothyroïdie
persistent malgré la prise d’une dose « adéquate »
de T4 41. Dans les études animales, on a démontré qu’il fallait administrer les deux types d’hormones thyroïdiennes pour assurer aux
tissus un apport suffisant de T4 et de T3 42. Bien
entendu, comme il y a des différences inter-
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espèces inhérentes dans le métabolisme des
hormones thyroïdiennes (rapport T4/T3, transport sérique, métabolisme tissulaire), on ignore
si cela s’applique également aux humains 43.
Essais cliniques comparant la T4 en
monothérapie et l’association T4-T3
Plusieurs essais cliniques à répartition aléatoire
ont comparé l’efficacité de la monothérapie par
la T4 à celle de l’association T4-T3. De façon
générale, il y a peu de données indiquant que le
traitement d’association substitutif serait plus
efficace que la T4 seule 44-53. Bunevicius et coll.
ont fourni les principales données disponibles
sur les bienfaits allégués du traitement d’association 45. Dans leur étude, les chercheurs ont
comparé la T4 (à la dose moyenne de
175 μg/jour) à l’association T4-T3 chez
33 sujets souffrant d’hypothyroïdie. Le traitement d’association consistait à substituer
50 mg de la dose quotidienne usuelle de T4 par
12,5 μg de T3. On a noté une amélioration de
la qualité de vie, de l’humeur et des aptitudes
psychométriques plus importante chez les
patients ayant reçu le traitement d’association
que chez les patients traités par la T4 seule.
Selon une analyse portant sur un sous-groupe
de 26 patientes, l’association T4-T3 s’est également révélée supérieure quant à l’amélioration
des capacités mentales chez 15 patientes dont
l’hypothyroïdie était due à une thyroïdectomie,
peut-être parce que ces patientes dépendaient
davantage d’hormones exogènes 46.
D’autres chercheurs ont fait des comparaisons similaires de la T4 et de l’association
T4-T3 dans le cadre de plusieurs études
portant sur un total de 936 sujets. Pour le
traitement combinant la T4 et la T3, on a
adopté l’une ou l’autre des stratégies suivantes :
substitution partielle de la dose de T4 par une
dose fixe de T3 47-50 ou traitement comportant
un rapport molaire T4 :T3 fixe 51-53. En général,
les résultats de ces études de suivi n’ont pas
confirmé la supériorité de l’association T4-T3
sur la T4 seule au chapitre de la qualité de
vie 47,49,51-53, de l’humeur 50,53 et des fonctions
cognitives 47-49,51-53. Certains patients ont toutefois semblé préférer le traitement d’association
à la monothérapie, même s’ils ne montraient
pas d’améliorations marquées à l’égard de la
qualité de vie 47,52,53, de l’humeur 53 ou des fonctions cognitives 47,52,53. Par conséquent, il est
possible que les paramètres cliniques utilisés
dans ces études n’aient pas permis de révéler des
différences entre les deux traitements quant à
leurs effets thérapeutiques 41.
10:40 AM
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ment pour assurer le maintien de l’observance.
Cet aspect est d’autant plus important que les
hormones thyroïdiennes ont un indice
thérapeutique relativement étroit. Il faut veiller
à ce que les patients ne fassent pas de réserves
de T4 à partir d’ordonnances antérieures de
teneurs différentes, car cela risquerait de mener
à des posologies inadéquates.
Deuxièmement, le pharmacien doit savoir
que la prise d’aliments et les interactions
médicamenteuses influent sur la biodisponibilité de la T4. Il pourra fixer pour chaque
patient le moment précis de la journée où la T4
doit être prise, en tenant compte des autres
médicaments qui pourraient en altérer l’action.
À l’occasion, il portera certaines interactions
médicamenteuses à l’attention du patient et du
médecin afin de permettre un ajustement de la
dose de T4 ou de celle des médicaments pris en
concomitance, qui peuvent influer sur l’interprétation des résultats des épreuves d’évaluation de la fonction thyroïdienne.
Enfin, les pharmaciens doivent être
conscients des différences potentielles entre les
produits. En cas de substitution de produits, il
peut être important d’en informer le patient et
le prescripteur afin que ce dernier puisse au
besoin modifier la posologie ou demander de
nouveaux tests.
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CONCLUSION
L’hypothyroïdie est une affection de la thyroïde
qui requiert habituellement un traitement à vie.
Une prise en charge optimale implique en
général une hormonothérapie thyroïdienne
nécessitant l’administration des doses adéquates
et la prise en considération des interactions
médicamenteuses. La surveillance régulière à
l’aide du dosage de la TSH et d’autres épreuves
d’évaluation de la fonction thyroïdienne est
essentielle au maintien de l’état euthyroïde chez
les personnes atteintes.
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Les pharmaciens peuvent venir en aide de
plusieurs façons aux personnes atteintes
d’hypothyroïdie. D’abord, ils doivent informer
les patients que, dans la plupart des cas,
l’hormonothérapie thyroïdienne substitutive
est un traitement à vie. Il importe donc que les
patients comprennent bien l’objectif du traite-
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QUESTIONS
1. Quelle est la cause la plus fréquente
de l’hypothyroïdie au Canada?
a) La grossesse
b) La thyroïdite auto-immune
c) Une baisse de la production de TSH
par l’antéhypophyse
d) Une carence iodée
e) Une infection aiguë
2) Quel médicament est le plus susceptible de contribuer aux symptômes
d’hypothyroïdie chez les patients?
a) La digoxine
b) La théophylline
c) L’amiodarone
d) Le ramipril
e) La simvastatine
3. Quel médicament peut modifier les
résultats des épreuves d’évaluation
de la fonction thyroïdienne?
a) L’alendronate
b) Le glyburide
c) Les œstrogènes
d) La warfarine
e) L’amlodipine
4. Lequel des énoncés suivants
concernant l’évolution naturelle de
l’hypothyroïdie est VRAI?
a) Il s’agit de l’affection de la thyroïde
la plus fréquente au Canada.
b) C’est un précurseur du cancer de la
thyroïde).
c) L’incidence de l’hypothyroïdie tend à
diminuer avec l’âge.
d) La plupart des cas d’hypothyroïdie sont
de courte durée.
e) En général, l’hypothyroïdie est plus
fréquente chez les hommes que chez
les femmes.
5. Lequel des énoncés suivants
concernant la posologie des hormones
thyroïdiennes est VRAI?
a) La dose moyenne de lévothyroxine
chez l’adulte est de 100-125 μg 1 f.p.j.
b) Dans la plupart des cas, la dose initiale
moyenne est de 100-125 μg par jour et
doit être modifiée en fonction de la
réponse du patient.
c) La dose d’entretien habituelle de la
lévothyroxine (T4) est similaire à celle
de la liothyronine (T3).
d) La posologie de lévothyroxine est
habituellement indépendante de l’âge
ou du poids corporel.
e) En général, la dose de lévothyroxine
reste la même chez la patiente
enceinte.
6. Lequel des énoncés suivants concernant la controverse sur la bioéquivalence de la lévothyroxine est FAUX?
a) La sécrétion de TSH est la réponse primaire à l’administration d’une dose de
lévothyroxine.
b) Les différents produits à base de
lévothyroxine contiennent le même
principe actif.
c) Selon la province, des produits à base
de lévothyroxine différents peuvent
être considérés comme interchangeables.
d) La lévothyroxine ne figure pas sur la
liste des médicaments à dose critique
de Santé Canada.
e) Santé Canada a récemment annoncé
l’établissement de critères pour les
tests de bioéquivalence des médicaments à dose critique.
7. Lequel des énoncés suivants concernant l’administration de l’association
T4-T3 est VRAI?
a) Dans tous les essais contrôlés à répartition aléatoire, le traitement d’association s’est révélé supérieur à la T4 seule.
b) Chez certains patients participant à des
essais cliniques, le traitement d’association s’est révélé supérieur
à la T4 seule.
c) Le traitement d’association est
habituellement constitué d’un produit à
base d’hormone thyroïdienne
desséchée qui contient à la fois de
la T4 et de la T3.
d) Le traitement d’association s’est révélé
systématiquement supérieur à la T4
seule en ce qui concerne l’amélioration
de la qualité de vie des patients.
e) Le traitement d’association est le
traitement de choix pour les patients
atteints d’hypothyroïdie.
8. Lequel des énoncés suivants concernant le coma myxœdémateux est VRAI?
a) Les patients peuvent présenter une
hypertension, une tachycardie et une
hyperventilation.
b) Les patients peuvent présenter
une lenteur intellectuelle et
une hypothermie.
c) Le coma myxœdémateux est en général
spontanément résolutif
et réversible.
d) Dans la plupart des cas de coma
myxœdémateux, le patient répond bien
à l’interruption de l’hormonothérapie
thyroïdienne.
e) Le coma myxœdémateux est une manifestation fréquente de l’hypothyroïdie.
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9. Lequel des énoncés suivants concernant les interactions médicamenteuses
avec les hormones thyroïdiennes
est FAUX?
a) Le carbonate de calcium peut réduire
l’absorption orale de la lévothyroxine.
b) La digoxine peut accroître l’absorption
orale de la lévothyroxine.
c) La lévothyroxine peut accroître l’action
anticoagulante de la warfarine.
d) La cholestyramine peut réduire
l’absorption orale de la lévothyroxine.
e) Les patientes sous œstrogénothérapie
substitutive peuvent avoir besoin de
doses plus élevées de lévothyroxine.
10. Lequel des énoncés suivants
concernant les interactions médicamenteuses avec les hormones
thyroïdiennes est VRAI?
a) Les patients sous amiodarone peuvent
avoir besoin de doses plus élevées de
lévothyroxine.
b) Les patients sous phénytoïne peuvent
avoir besoin de doses moins élevées
de lévothyroxine.
c) Les patients sous imatinib peuvent
avoir besoin de doses moins élevées
de lévothyroxine.
d) Les patientes sous œstrogénothérapie
substitutive peuvent avoir besoin de
doses moins élevées de lévothyroxine.
e) Les patients sous warfarine peuvent
avoir besoin de doses plus élevées
de lévothyroxine.
11. Lequel des énoncés suivants concernant l’administration de lévothyroxine
est VRAI?
a) La lévothyroxine doit être prise après
un repas afin d’en accroître l’absorption orale.
b) La lévothyroxine doit être prise avec du
sulcrafate afin de réduire les troubles
gastriques.
c) La lévothyroxine ne doit pas être prise
au même moment que les suppléments
de fer.
d) La lévothyroxine doit être prise le matin
afin de satisfaire aux besoins
hormonaux quotidiens.
e) La lévothyroxine est généralement
administrée en soirée afin de satisfaire
aux besoins hormonaux quotidiens.
12. Quel est l’un des effets indésirables
probables de la lévothyroxine?
a) La bradycardie
b) Une baisse des capacités mentales
c) L’aggravation de l’angine de poitrine
d) Un gain pondéral
e) Une fatigue accrue
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QUESTIONS Suite
13. Quel est l’un des symptômes cliniques
généralement associés à
l’hypothyroïdie?
a) La frilosité
b) L’aggravation de l’angine de poitrine
c) L’insomnie
d) L’hypertension
e) Les hallucinations
14. Quel est l’un des effets indésirables
à long terme possibles d’une dose
excessive de lévothyroxine?
a) La chute des cheveux
b) La déperdition osseuse
c) La dépression
d) L’anémie
e) La constipation
15. Lequel des énoncés suivants concernant la surveillance du traitement
par la lévothyroxine est FAUX?
a) Il n’est pas rare que la lévothyroxine
soit administrée à une dose
insuffisante.
b) Le dosage de la TSH est le paramètre
d’analyse le plus souvent utilisé à des
fins de surveillance.
c) Le dosage de la TSH est généralement
effectué deux fois au cours de
la première semaine de traitement
par la lévothyroxine.
d) Le dosage de la T4 totale n’est
habituellement pas nécessaire.
e) Le dosage de la T3 libre n’est
habituellement pas nécessaire.
16. Lequel des énoncés suivants concernant les épreuves de laboratoire
habituellement requises pour
l’hypothyroïdie est FAUX?
a) Le dosage de la TSH est généralement
le premier test effectué pour poser le
diagnostic d’hypothyroïdie.
b) Le dosage de la TSH est généralement
le test systématiquement effectué dans
le cadre de la surveillance du traitement par la lévothyroxine.
c) Le dosage de la T4 totale est généralement le premier test effectué pour
poser le diagnostic d’hypothyroïdie.
d) Le dosage de la T4 libre est habituellement effectué de concert avec le
dosage de la TSH pour poser le
diagnostic d’hypothyroïdie.
e) On ne mesure généralement pas les
taux de T3 totale et libre pour poser le
diagnostic d’hypothyroïdie.
17. Lequel des énoncés suivants
concernant le tableau clinique de
l’hypothyroïdie est VRAI?
a) Tous les patients atteints d’hypothyroïdie présentent de la frilosité.
b) Chez les patients souffrant d’une cardiopathie ischémique sous-jacente,
l’hypothyroïdie s’accompagne
habituellement d’une aggravation de
l’angine de poitrine.
c) Les patients atteints d’hypothyroïdie
peuvent présenter des symptômes
bénins même si leurs résultats aux
épreuves d’évaluation de la fonction
thyroïdienne sont anormaux.
d) Les patients atteints d’une affection
non thyroïdienne grave n’obtiennent
généralement pas de résultats
anormaux aux épreuves d’évaluation
de la fonction thyroïdienne.
e) Les patients atteints d’une hypothyroïdie due à une thyroïdite autoimmune recouvrent habituellement
la santé sans traitement.
18. Lequel des énoncés suivants
concernant la T4 et la T3 est FAUX?
a) La T4 est généralement le médicament
de choix pour traiter l’hypothyroïdie.
b) La T4 a une demi-vie plus longue que
celle de la T3.
c) La T3 administrée par voie orale est
habituellement convertie en T4 dans
les tissus.
d) On a déjà utilisé une hormonothérapie
substitutive combinant la T4 et la T3
pour traiter l’hypothyroïdie.
e) La T3 administrée par voie orale agit
plus rapidement que la T4.
19. Parmi les rôles que peut jouer le pharmacien pour aider les patients à tirer le
plus de bienfaits possible de leur
hormonothérapie thyroïdienne, on note :
a) Informer les patients que le traitement
est habituellement de courte durée et
qu’ils ne doivent donc pas s’inquiéter
s’ils oublient une dose.
b) Informer les patients sur les interactions médicamenteuses possibles.
c) Informer les patients que la dose
exacte d’hormones thyroïdiennes n’a
pas vraiment d’importance, car l’effet
est sensiblement le même à des doses
différentes.
d) Informer les patients que le taux de
TSH doit généralement être contrôlé
moins d’une semaine après toute
modification de la dose de T4, car elle
agit rapidement.
e) Informer les patients que la T4 peut
être prise par voie orale, avec ou sans
aliments.
20. Lequel des énoncés suivants au sujet
des femmes enceintes atteintes
d’hypothyroïdie est FAUX?
a) Elles doivent habituellement prendre
une dose plus élevée d’hormones
thyroïdiennes durant leur grossesse.
b) Elles devraient prendre de la T3 plutôt
que de la T4, car cette dernière peut
facilement traverser la barrière
placentaire.
c) Elles peuvent avoir un taux élevé
de TSH.
d) Elles doivent être maintenues dans
un état euthyroïde même si elles ne
présentent pas des symptômes
cliniques manifestes.
e) Elles peuvent s’attendre, après la
naissance de l’enfant, à réduire les
doses de T4 au niveau de celles
qu’elles prenaient avant leur
grossesse.
COMITÉ :
À propos de l’auteur
Mário de Lemos est coordonnateur provincial de
l’information sur les médicaments à la BC Cancer
Agency, à Vancouver. Il est réviseur expert de la
cinquième édition (à venir) de l’ouvrage Therapeutic
Choices publié par l’Association canadienne
des pharmaciens.
8 | La prise en charge de l’hypothyroïdie
Révision
Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens
pour assurer la précision, l’intégralité et la pertinence
du contenu conformément à l’exercice actuel de la
pharmacie.
Pour connaître les barêmes de la FC, communiquez
avec Mayra Ramos au 416-764-3879, par télécopie
au 416-764-3937 ou par courriel à
[email protected].
Coordonnatrice de la FC
Heather Howie, Toronto (Ontario)
Réponse /accréditation en ligne sur www.monportailpharmacie.ca | Février 2007