Demande de congé sans solde

FORMULAIRE DE DEMANDE DE CONGÉ SANS SOLDE
ANNEXE F - PERSONNEL COL BLANC
DEMANDE DE CONGÉ SANS SOLDE
Consigne : lire attentivement les dispositions de l’article 21 de la présente
convention collective. Une fois complété, veuillez transmettre le présent formulaire à votre supérieur immédiat, au
moins un (1) mois avant la date anticipée de votre départ.
Identification
Nom de l'employé
Numéro de l’employé
Fonction occupée
Direction
Supérieur immédiat
Demande de congé sans solde
Je désire bénéficier d’un congé sans solde pour les motifs suivants :
jour
mois
année
Date de début du congé
Date de fin du congé
Maintien des avantages sociaux (régimes de retraite et d’assurance)
L’employé désirant maintenir sa participation au régime de retraite applicable doit payer à la Ville la totalité des cotisations
exigibles quant à ces avantages (part de la Ville et part de l'employé). Contactez les personnes-ressources ci-dessous
mentionnées pour connaître les coûts.
Oui
Non
Je désire maintenir ma participation au régime de retraite pendant
la durée de mon congé sans solde :
(Préposé aux ressources humaines - régime de retraite : poste 4930)
L’employé doit maintenir son adhésion au régime d’assurance collective et, par conséquent, il doit assumer la totalité du coût
des cotisations exigibles (part de la Ville et part de l’employé) du régime d’assurance collective, et ce, pour la durée du congé
sans solde.
(Préposé aux ressources humaines - assurance collective : poste 4319)
L’employé ne recevra pas de facture mais verra les sommes dues se cumuler en arrérages sur son relevé de paie. Une
entente sur les modalités de remboursement de ces sommes doit être prise avec le paie-maître de la division paie à la
Direction des finances, poste 2836. À défaut de paiement, suivant l’entente intervenue, les avantages sociaux seront
interrompus et, au retour de l’employé, la Ville reprendra les sommes impayées à même le salaire.
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Signature de l’employé
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Date
Recommandation de la direction concernée
Demande acceptée
Demande refusée
Raisons du refus s’il y a lieu :
Signature du supérieur immédiat
Date
Autorisation de la Direction des ressources humaines
Demande conforme
Demande non conforme
Raisons du refus s’il y a lieu :
Directeur des ressources humaines ou son représentant
Date