Stérilisa on Centrale au CHU de Nantes

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Stérilisation Centrale au CHU de Nantes
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La fonction de stérilisation était répartie sur plusieurs sites, ce qui ne
favorisait pas la mutualisation des moyens et l’optimisation de l’exploitation
des locaux.
• 
PTMC (site HD) (22 salles de blocs, Réanimation, UHCD, Pharmacotechnie) en construction ne prévoyait pas la reconstruction d’une unité de
stérilisation, site « client » majoritaire.
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A noter : A terme, l’ensemble des établissements, à l’exception de
l’hôpital Saint Jacques (fonctions logistiques), seront regroupés sur un site
unique situé sur l’île de Nantes.
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Contexte
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Le projet de centralisation de la stérilisation devait
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répondre à plusieurs objectifs
Garantir la qualité, la sécurité et la continuité de la production de stérilisation,
• 
Optimiser les coûts d’exploitation et d’investissement,
• 
Rechercher une cohérence de site,
• 
Le CHU a choisi une démarche novatrice :
–  Une organisation de type industriel de la future stérilisation, dans le cadre
d’un marché de conception – réalisation. 4 ans de maintenance process
ont été inclus.
• 
Rendu du concours niveau APS. 5 équipes retenues à concourir ; seules 4
ont remis une offre.
• 
Groupement retenu : Une entreprise générale régionale ETPO en
mandataire, avec comme cotraitants : l’agence d’architecture AAHJ (Alain
JANIAUD), le bureau d’étude EGIS Bâtiments et l’entreprise COFELY
AXIMA pour toute la partie technique.
• 
L’entreprise MATACHANA a fourni et posé toutes les machines du process
en sous-traitance pour ETPO.
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Comme le prévoit la procédure, les 4 équipes ont été auditionnées par le
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Sites « clients »
L’Hôtel Dieu : HD / PTMC / CSD : 827 lits de court séjour médicaux et
chirurgicaux.
• 
Hôpital G. et R. Laënnec (HGRL) : 489 lits et places de court séjour,
médicaux et chirurgicaux.
• 
Hôpital Mère Enfant (HME) : 300 lits services gynéco-obstétrique et soins
de l'enfant.
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Sites divers du CHU de Nantes : Hôpital Saint-Jacques, Unités de
consultations de soins ambulatoires, ... (centre de détention, maison d’arrêt
et établissements pour mineurs).
• 
Nouvelles Cliniques Nantaises : 346 lits et places.
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Objectifs de production suivants
71 500 actes chirurgicaux par an, soit 3150 DMR par jour (680 compositions
et 2 500 sachets ou satellites), soit de 368 à 434 paniers DIN de stérilisation
par jour.
• 
6h de délai moyen de traitement de la réception à la mise à disposition pour
expédition.
• 
A titre indicatif, le volume moyen à traiter quotidiennement est évalué entre
20 et 24 m3.
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Fonctionnement 7 jours / 7.
• 
Amplitude horaire 22 heures / 24 : l’arrêt du process de 6h à 8h permettant
le nettoyage et la maintenance préventive courante.
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4 cabines de lavage polyvalentes pour armoires de transport, bacs et
conteneurs, dont une cabine permettant la thermo-désinfection.
• 
12 laveurs-désinfecteurs 15 paniers DIN avec chargement et déchargement
automatiques.
• 
8 stérilisateurs 12 paniers DIN avec chargement et déchargement
automatiques.
• 
1 stérilisateur basse température.
• 
7 thermo-soudeuses à défilement continu (dont une de secours).
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2 Equipements validés pour le nettoyage, la thermo-désinfection et la
lubrification de l’instrumentation dynamique dentaire (450 rotatifs / jour).
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2 bacs à ultra-sons.
• 
Chaîne de production d’eau adoucie et d’eau osmosée.
• 
Centrale de production d’air médical comprimé.
• 
Centrale de distribution des produits lessiviels …
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Equipement de process
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Rappel du programme :
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Principales caractéristiques
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• Une Surface Utile totale de 1 355 m², soit une Surface Dans œuvre d’environ 1
912 m² intégrant locaux techniques et circulations générales.
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• Un planning global de 24 mois comprenant : les études, les travaux, l’installation
du matériel et les qualifications opérationnelles.
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• Un coût global de travaux de 6,8 M€ HT.
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Les choix stratégiques
Dans le programme, il avait été demandé qu’aucun technicien n’ait à entrer
dans la zone de production pour la maintenance (en particulier dans les zones à
empoussièrement contrôlé : Espace déchargement laveur, conditionnement et
déchargement autoclave).
• 
Le projet retenu prévoyait notamment une zone de maintenance dans la barre
d’autoclaves avec un accès par-dessus via le plenum technique. Cette solution
a été abandonnée au début du chantier pour deux raisons principales :
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Il a été convenu avec les pharmaciens et le groupement que finalement les
techniciens intervenants sur les autoclaves avaient l’habitude de respecter les
conditions d’intervention. Par contre cette zone de maintenance a été traitée
pour satisfaire au maximum aux conditions d’hygiène ; elle est aussi en
dépression par rapport aux zones de production.
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Toute autre opération de maintenance se fait en accédant par le plenum
Technique qui est totalement accessible au-dessus de la zone de production :
changement des filtres, relamping, vannes et toutes armoires de contrôles.
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–  Accéder dans un espace étroit par une échelle avec le problème d’évacuation en cas de
malaise du technicien présentait des risques en termes de conditions de travail.
–  Le technicien a besoin d’un accès aux commandes situés dans la zone de production.
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• Les prestations d’entretien et de maintenance préventifs et de renouvellement
confiées au groupement, concernent toutes les installations dynamiques du
bâtiment :
–  Thermique,
–  Electricité courants forts,
–  Plomberie, sanitaires,
–  L’ensemble des équipements de process décrit ci-dessus,
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Rappel du programme :
• Le terme « maintenance » concerne l’ensemble des actions permettant de
maintenir ou de rétablir un bien dans un état spécifié ou en mesure d’assurer
un service déterminé selon la norme en vigueur.
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• N’ont pas été inclus :
–  Electricité courants faibles, les appareils élévateurs, les portes
automatiques, les aspects « statiques » du bâtiment (structure, façades,
menuiseries, faux plafonds, etc…).
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La maintenance
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Sauf urgence extrême, il est entendu que le personnel technique du CHU
n’intervienne pas dans les installations dynamiques précitées.
• 
Pour mémoire, la stérilisation fonctionne 24/24. Mais le CHU a souhaité que la
conception et le dimensionnement puisse éviter une maintenance 24/24 avec
si besoin un fonctionnement dégradé.
• 
Le contrat de maintenance est couvert du lundi au samedi de 8h à 18h ; les
interventions sont entreprises dans un délai maximal de 24 heures.
• 
Le contrat est assorti d’une obligation de résultat :
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–  Une disponibilité de chaque « type » d’équipements supérieure à 95 % dans la plage
horaire de fonctionnement de la stérilisation. Le taux maximum d’indisponibilité de 5%
est repris pour chaque type d’équipement.
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La seule intervention ou maintenance ayant un impact sur la production est la
maintenance sur les centrales d’air et les filtres ; notamment le changement
des filtres terminaux. Le taux d’indisponibilité de l’installation inclus cette
donnée.
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La maintenance (suite)
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Le projet retenu propose une organisation de la stérilisation sur 3 niveaux :
–  Niveau Rez-de-Jardin: Secteur Administratif - Vestiaires - Secteur
Entretien / Locaux techniques
–  Niveau Rez-de-chaussée : Secteur Production
–  Niveau Plénum Technique: Entretien Process – CTA – Groupe de froid.
• 
La surface utile du projet est de 1 355 m² avec une SDO totale de 2 024 m².
• 
C’est le seul projet (sur les 4 remis) qui respectait d’aussi près les surfaces
et donc les coûts.
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Le planning a été tenu.
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Le projet retenu
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Les productions d’électricité, d’eau, d’air comprimé, de produits lessiviels
sont doublées pour assurer une redondance totale. Les distributions en
fluides sont également doublées et permettent un raccordement des
équipements à hauteur de 50% sur chaque ligne.
• 
Point particulier du système de traitement d’air pour lequel aucune
redondance n’était demandée et qui n’a donc pas été doublé par manque de
surface disponible en local technique. Des mesures compensatoires ont été
prises afin de limiter dans le temps l’arrêt de la climatisation en cas de
panne.
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Une étude de criticité a été réalisée par AXIMA avec l’appui des services
techniques de site et les utilisateurs avec pour résultat, entre autre, la mise à
disposition dans le local technique de groupe moto-ventilateur en caisse pour
chaque centrale de traitement d’air du process, création d’un stock de pièces
détachées critique comprenant les capteurs, actionneurs et automates
permettant un redémarrage des installations sous 24 h.
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Choix techniques pour répondre à la continuité de
fonctionnement
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1.  Electricité
La stérilisation est raccordée au réseau bouclé HTA du site par un poste de
transformation HTA / BT qui est inséré dans la boucle HT par l’intermédiaire
de 2 liaisons empruntant des cheminements distincts.
• 
L’architecture du réseau HT/BT est composés:
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Chaque équipement du poste de transformation: tableau HT,
transformateur, TGBT est installé dans un local isolé et coupe feu
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de 2 transformateurs alimentant chacun un TGBT, ces transformateurs fonctionnent en
redondance totale.
En cas de maintenance ou de perte d’un transformateur, l’autre est capable de reprendre
l’ensemble de l’installation électrique du bâtiment par l’action d’un dispositif de couplage des
2 TGBT
Les équipement de production du process industriel sont répartis sur les 2 TGBT à hauteur
de 50% sur chaque
Les services généraux sont alimentés depuis des tableaux divisionnaires en double attache
par inverseur normal secours depuis chaque TGBT
Chaque TGBT est équipé d’un interrupteur pour le branchement d’un groupe électrogène
mobile (secours ultime)
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Réseau ondulé ASI
Le bâtiment est innervé par un réseau ondulé ASI alimenté par 2 onduleurs
de 30 kVA alimentant la bureautique, l’informatique et les automates des
équipements de process et techniques.
Les 2 onduleurs sont montés en parallèle avec un redondance active
assurant un haut niveau de fiabilité et de maintenance.
En cas de maintenance ou de perte d’un onduleur, l’autre est capable de
reprendre l’ensemble de l’installation ondulée sans coupure
Chaque ASI est installée dans un TGBT et comprend:
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1 redresseur chargeur
1 batterie d’accumulation
1 onduleur
1 contacteur statique
1 by-pass de maintenance
1 interface de communication et de gestion pour gérer la sauvegarde sur la GTB du site
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Chaque circuit PC ondulé est protégé par 1 disjoncteur différentiel 30 mA
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Le bâtiment est alimenté en eau par 2 réseaux distincts provenant de 2
compteurs différents.
La production d’eau adoucie est assurée par 4 adoucisseurs fonctionnant
en parallèle.
Chaque adoucisseur est dimensionné pour assurer 33% des besoins en
eau adoucie, et une autonomie de 24h (1 régénération par 24 h).
Les adoucisseurs alimentent les besoins en eau adoucie froide et chaude
du process ainsi que les osmoseurs.
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L’eau chaude adoucie est produite par 2 échangeurs à plaques assurant
chacun 100% des besoins.
Une récupération d’énergie, par préchauffage de l’eau chaude sanitaire, est
réalisée sur les rejets du process permettant d’abaisser la température des
rejets à l’égout.
Le primaire des échangeurs est raccordé sur la production centrale du site.
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Traitement d’eau osmosée
L’eau osmosée est réalisée par 2 productions en parallèle alimentant
chacune une boucle de distribution.
Les osmoseurs (1 par boucle) sont dimensionnés pour assurer 75% des
besoins totaux,
Chaque boucle d’eau osmosée est équipée d’une capacité tampon
assurant 4 h de puisage sans production. (fin de cycle du process)
Les équipements du process sont répartis sur les deux boucles à raison de
50% sur l’un et 50% sur l’autre.
Les boucles sont équipées de vannes en attente bouchonnée permettant le
maillage éventuel des réseaux (secours ultime)
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Schéma traitement d’eau adoucie
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Schéma traitement d’eau osmosée
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Production de froid
La production de froid est assuré par 2 groupes à condensation par air
alimentant les Centrale de traitement d’air des zone process
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Chaque groupe est dimensionné pour assurer 100% de besoins
• 
Chaque groupe est alimenté en électricité par un TGBT distinct
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Air comprimé médical
La production d’air comprimé médical est assuré par 2 compresseurs
assurant chacun 100% des besoins
• 
• 
Chaque groupe est dimensionné pour assurer 100% de besoins
Une capacité tampon de 900 litres assure l’autonomie et la gestions des
anti court cycle des compresseurs
Deux lignes de sécheur par absorbeur montés en parallèles assurent la
qualité médical de l’air
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La centrale lessivielle alimente en produit de lavage, rinçage, neutralisant
ou désinfectant (prions) l’ensemble des cabines, laveurs, et laveurs
dentaires.
Chaque ligne de produit est raccordée à 2 futs équipés d’une permutation
automatique.
La distribution se fait par 2 lignes différentes alimentant respectivement par
produit 50% des machines.
Le raccordement des laveurs et cabines au ligne de produit se fait des pots
tampons assurant la fin de cycle en cas de panne des pompes de
distribution et un remplissage manuel.
L’ensemble de la distribution lessivielle est supervisé par un automate
raccordé à la GTB du site.
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La procédure de conception – réalisation s’est avérée être tout à fait adaptée
à la construction de cette stérilisation. En effet, la conception proposée était
optimisée : respect des surfaces (SU et SDO) et des coûts.
• 
Le programme, réalisé avec les pharmaciens a été respecté et peu de
modifications ont été demandées entre le rendu de concours et le projet.
• 
Les délais de chantiers ont été respectés et les coûts également (<3%
d’augmentation du forfait d’investissement tout compris). Le montant de
l’opération TDC (Toutes Dépenses Confondues) a été respecté.
• 
L’évolution de la réglementation en cours de chantier liée à la prise en
charge de la maladie de Creutzfeld-Jakob (prions) a été prise en compte
(augmentation du nombre de produits lessiviels et donc du réseau y afférent).
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•  Par contre les qualifications des équipements ont été très longues du fait
du déverminage de l’installation, mais aussi par un problème au départ
de disponibilité du personnel du CHU et du matériel à stériliser.
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•  L’interface et l’organisation avec les blocs opératoires (sites producteurs
de DM) ont été longues à mettre en place et ont apportés de nombreux
dysfonctionnement. Les NCN ont choisi de quitter le GCS.
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• L’organisation de la maintenance a été longue à mettre en place. L’interface entre
les utilisateurs, les services techniques et le groupement a nécessité de nombreuses
mises au point avant, mais aussi après la mise en production.
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• Les problèmes de monté en charge liés à l’organisation de la production n’ont pas
permis de faire fonctionner les machines à plein rendement. Cela a eu pour effet de
trainer longtemps des problèmes de pannes et disfonctionnements sur les laveurs et
autoclaves (déverminage long et pénalisant).
• C’est un outil industriel, il doit être géré en tant que tel. Il faut y mettre à la tête un
responsable de production (Ingénieur ou technicien) et non un pharmacien dont le rôle
est le contrôle de la qualité et du respect des procédures.
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• L’obligation de résultat n’est pas très contraignante. Un objectif plus serré pourrait
être demandé.
–  Mais le problème est de pouvoir calculer précisément le taux de pannes. En
effet, le point de départ pour la prise en charge du problème est bien tracé par
notre logiciel CARLMASTER, mais le moment exact de résolution du problème
et donc la disponibilité du process est beaucoup plus compliqué à saisir. Les
statistiques sont compliquées à sortir car notre outil n’est pas paramétré pour
cela.
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