Formulaire d`Annonce de Chien

COMMUNE
DE BEGNINS
Formulaire d’Annonce de Chien (art. 9 LPoIC)
Données relatives au propriétaire
No Habitant
Impôts avisés le
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
NPA / Localité
Téléphone fixe
Téléphone portable
E-mail
à remplir par la commune
à remplir par la commune
Données relatives au chien
No de la puce
Assurance RC
Chien potentiellement dangereux (CPD)
(Amstaff ; Pit Bull Terrier ; Rottweiller)
Nom
Race
Croisé avec
Couleur
Date de naissance
Sexe
Castré / stérilisée
Taille
Acquis-le
Code vacciné
Vaccin rabique
Décédé le
Certificat du décès daté du
Etabli par
□Oui* □Non
(art. 3 al. 1 LPolC en relation avec l’art. 2. al. 1 RLPolc)
□ Mâle □ Femelle
□ Castré □ Stérilisée
□ Petite (max 15 kg)
□ Moyenne (max 25 kg)
□ Grande (max 45 kg) □ Très grande (>45 kg)
□ Date échéance du vaccin
□ Date échéance du vaccin
*Copie de l’autorisation détention OBLIGATOIRE
Administration Communale, Route de St-Cergue 14, 1268 Begnins
tél 022 366 30 40, fax 022 366 44 42 www.begnins.ch
COMMUNE
DE BEGNINS
Données relatives au nouveau
propriétaire
Remis le
Nom et prénom du nouveau propriétaire
Adresse du nouveau propriétaire
Données relatives à l’ancien
propriétaire
Nom et prénom de l’ancien propriétaire
Adresse de l’ancien propriétaire
Attestation de compétence
(FPC) Théorie du
(PNC) Pratique du
Mesures des Affaires vétérinaires cantonales ou de la Commune (art. 26 et 28 LPoIC)
Date :
Date :
Date :
Date
Le propriétaire soussigné atteste que les informations contenues dans ce formulaire sont conformes à la
vérité.
Lieu, date et signature
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Administration Communale, Route de St-Cergue 14, 1268 Begnins
tél 022 366 30 40, fax 022 366 44 42 www.begnins.ch
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