DEMANDE Parrainage et Soutien

POUR SOUTENIR NOTRE ACTION
DEMANDE DE PARRAINAGE
Veuillez retourner le coupon avec vos coordonnées à :
LOTUS – ENFANTS DU NEPAL
7 Rue de la Gare – 57600 FORBACH - FRANCE - Tél. + 33 (0)3 87 87 23 72
Nom - Prénom : ....................................................................................
(en lettres capitales)
Adresse postale : ..................................................................................
E-mail : [email protected]
*********
........................................................................................................
N°de téléphone : ..................................................................................
Je suis intéressé(e) par le parrainage d’un enfant népalais et complète le formulaire
« Demande de parrainage » pour sa mise en place.
Je ne suis pas intéressé(e) par le parrainage, mais je fais un don de : ………………… €
Je désire soutenir l’association en devenant :
Adresse électronique : ............................................................................
Profession (facultatif) : ...........................................................................
◊
membre sympathisant 30 € / an
◊
membre bienfaiteur
◊
en souscrivant une carte de membre adhérent 20 €
60 € / an
J’accepte de parrainer un enfant du Népal
A raison de 15 € par mois
ou 20 € par mois
ou plus : ……………… €
A partir du : ............. /.............. /..............
Je joins mon premier versement de 15 € ou 20 € par chèque au formulaire d’acceptation,
dûment complété
J’ai un ami intéressé par le parrainage d’un enfant, veuillez le contacter :
Nom–Prénom : ..............................................................
Mode de règlement :
Mensuel
Annuel
N° de tél : ...............................
Par virement permanent à l’ordre de l’association :
Vos coordonnées :
Nom - Prénom : .................................................................................
Adresse : .........................................................................................
.....................................................................................................
N° de téléphone : ...............................................................................
Adresse e-mail : .................................................................................
ASS LOTUS – ENFANTS DU NEPAL
Compte IBAN n° FR76 1470 7000 0530 1211 2043 771 auprès de la BANQUE POPULAIRE
LORRAINE CHAMPAGNE à FORBACH, 47 rue Nationale, BP 10063, 57601 Forbach, France
(le n° IBAN est à communiquer à votre banque pour la mise en place du virement
permanent).
Afin d’éviter des frais bancaires, nous vous demandons de bien vouloir privilégier un
virement mensuel ou annuel.
Le dossier de votre filleul vous parviendra dès que les formalités de parrainage seront
accomplies et finalisées par un virement bancaire.
J’ai bien noté que je peux interrompre mon parrainage à tout moment.