à déposer en Mairie avec copie avis de non-imposition

ARENGOSSE GARDERIE
FICHE D'INSCRIPTION – année scolaire 2015/2016
(à déposer en Mairie avec copie
avis de non-imposition pour les
familles non-imposables)
ENFANT
Nom : …………………………………………….. Prénom : ………………...…………………………….
Date de naissance : ……………………………………………………………………………...…………...
Ecole publique ou privée : …………………………………………………..……
Classe : …………………….…..
PERSONNE RESPONSABLE DE L'ENFANT
Nom : …………………………………………….. Prénom : ………………………………………...…….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………...…...
Code Postal : ……………………………… Commune : ……………………...…………………………
Allocataire CAF ou MSA:……………..………N°………………………
Numéro de téléphone en cas d'URGENCE : ………………………………….……………………………
Autres personnes à contacter en cas d'urgence : Noms, Prénoms : …………………Tél.…………..…...….
Personnes autorisées à prendre en charge mon enfant :
Nom, Prénom, Tél. : …………………………………………………………………………………………
Nom, Prénom, Tél. : …………………………………………………………………………………………
ASSURANCE (joindre une attestation d'assurance si possible)
Nom de l'assurance de votre enfant : ………………………………………………………………………..
N° affiliation et formule : ……………………………………………………………………………………
RENSEIGNEMENTS SANITAIRES
Allergies : ……………………………………………………………………………………………………
Etat de santé, recommandations : ……………………………………………………………………………
Vaccinations : BCG
Anti polio
Antitétanique
 oui  non
 oui  non
 oui  non
Date dernier rappel …………………………...
Date dernier rappel …………………………...
Date dernier rappel …………………………...
Nom et adresse du médecin traitant : …………………………………...…….…. Tél.………………..…...
Je soussigné(e) ………………………………. responsable de l'enfant …………………………………….
déclare exact les renseignements portés sur cette fiche et autorise à prendre le cas échéant, toutes les
mesures (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état
de l'enfant.
A ………………………….., le ………………………………
Signature du responsable de l'enfant