LONGEVILLE-sur-MER (VENDÉE) - Toute l`actualité de la Touraine

REPUBLIQUE
FRANÇAISE
LO NG E VIL L E - s u r - M E R ( V E N D É E )
ADOLES CE NTS
DE 14 à 16 ANS
PHOTO
RÉCENTE
S É JOUR S de VACANCES
Dossier N°:
du 18 août au 27 août 2016 (10 jours)
Famille N° :
(cadre réservé à l’administration)
DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION
NOM de l’enfant : …………………………………………PRÉNOM :…….……………………SEXE : F
M.
Date de naissance :……................................ Lieu de naissance :………………………………….………………….………….
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………... ....................
CODE POSTAL :………………VILLE : …………………………………….………………………………………..…. .................
Téléphone Domicile :………………………………Téléphone Portable :……………………………….……… .........................
ADRESSE de la famille pendant le séjour de l’enfant …………………………………………………………………… ............
…………………………………………………………………… .................................................................................................
I l e s t a b s o l u m e n t i m p é r a t i f d e c o m mu n i q u e r t o u t c h a n g e m e n t d ’ a d r e s s e a fi n d e
pouvoir vous joindre très ra pidement
Téléphone personnel : ……………………………………Téléphone Portable…………………………………… ......................
autre n° d’appel (préciser) ……………………………..… Adresse mail :…………………………………… .............................
RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX OBLIGATOIRES
NOM et Prénom du Responsable Légal :………………………………………………………………… ...................................
Père :
Mère :
Tuteur(rice)
Autre (préciser)
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………………………............................
Situation Familiale : Marié (e) Vit maritalement Pacsé (e) Divorcé (e) Veuf (ve) Célibataire
Profession : ………………………………………Téléphone de l’employeur : ……………………………… ...........................
NOM et ADRESSE de l’employeur : ……………………………………………………………………………............................
NOM et Prénom du conjoint(e) ou concubin(e) : ………………………………………………………………………. ...............
Père
Mère (nom de jeune fille)
Autre (préciser)
Profession : …………………………………………..Téléphone de l’employeur : ……………… .............................................
NOM et ADRESSE de l’employeur : ……………………………………………………………………… ...................................
NOM et Prénom de la personne assurée sociale pour l’enfant : ………………………………………………….....................
NOM et ADRESSE de la Caisse d’Assurance Maladie : ………………………………………………………………. ..............
N° d’immatriculation :
Clé : ..
N° de Centre ……………………………….
NOM et ADRESSE de la Caisse d’Allocations Familiales : ………………………………………………………… ..................
N° Allocataire
Bénéficiez-vous d’une aide aux vacances VACAF-AVE
oui
non
N° Allocataire
Bénéficiez-vous de bons vacances de la MSA
oui
non
Nombre d’enfants à charge :
Prénom .................................................................
âge
Prénom …………………………………….…âge
Prénom .................................................................
âge
Prénom ……………………………………... âge
Prénom .................................................................
âge
Prénom ……………………………………… âge
RECOMMANDATIONS DES PARENTS SUR L’ENFANT : ……………………………………………………..……………………… ……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personnes autorisées à venir voir l’enfant pendant son séjour (préciser le lien de parenté) : ……………………..……………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………………….……………………..…………………….……
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur que les renseignements portés ci-dessus sont véridiques et sincères.
Signature du père
Signature de la mère
Signature du Responsable (à préciser)
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT À CETTE
DEMANDE DE PRE-INSCRIPTION :
Photocopie du dernier avis d’imposition ou de non imposition sur le revenu 2015 (revenus de l’année 2014) adressé par les
Services Fiscaux (document où figurent le nombre de parts et le net imposable)
Pour les personnes bénéficiaires du RMI-RSA fournir l’attestation de la CAF
Dossier à renvoyer à cette adresse
CONSEIL DEPARTEMENTAL D’INDRE-ET-LOIRE
Direction Générale Adjointe Solidarité
Pôle Coordination – Centres de Vacances
Centre Administratif du Champ Girault - 38 rue Edouard Vaillant - 37041 TOURS cedex 1
Téléphone : 02.47.31.45.52
La clôture des pré-inscriptions est fixée au 31 mars 2016 - (impératif)
dans la limite des dossiers disponibles
CONDITIONS GENERALES DE PRE-INSCRIPTION
Votre demande de pré-inscription est enregistrée dès réception de ce document dûment rempli et accompagné des pièces
obligatoires.
Un accord ou un refus vous sera notifié après validation de la commission d’admission.