DEMANDE DE PROLONGATION DE L`AGRÉMENT

DEMANDE DE PROLONGATION DE L’AGRÉMENT
N° d’identification* :
NOM* :
1
N° d’agrément(s) * : …………………………….
…………………………….
…………………………….
Prénom* :
Type(s) d’agrément(s)* : ……………………………….
……………………………….
……………………………….
ATTENTION : MERCI DE COMPLETER TOUS LES CHAMPS OBLIGATOIRES
Le formulaire est à renvoyer à l’adresse suivante:
[email protected]
* = Champs obligatoires
1. Coordonnées privées (domicile)
Rue* :
Code postal*:
Localité* :
Tél.* :
E-mail* :
N°* :
Pays :
Bte* :
2. Coordonnées professionnelles
Identiques aux coordonnées privées* ?
OUI
NON
Si NON
Dénomination de la société* :
Rue* :
Code postal*:
Localité* :
Tél.* :
E-mail* :
Statut :
N°* :
Pays :
Bte* :
GSM :
Site web :
Indépendant :

Votre numéro BCE : …………………
Administrateur / gérant / associé actif :

Le numéro BCE de l’entreprise au sein de laquelle vous travaillez : …………………
Salarié :

Le numéro BCE de l’entreprise au sein de laquelle vous travaillez : …………………
Autre :

Numéro BCE d’entreprise à communiquer avant d’établir votre premier certificat !
(Condition de parution sur le site internet de l’IBGE)
3. Coordonnées de contact
Quel type de coordonnées voulez-vous voir apparaître sur notre site internet*?:
Privées
Professionnelles
Uniquement nom, prénom et numéro d’agrément
1
Si plusieurs de vos agréments arrivent à échéance, vous pouvez introduire un formulaire de demande de prolongation unique pour tous les
agréments concernés.
PAGE 1 SUR 1 – FORMULAIRE DE DEMANDE DE PROLONGATION D’AGREMENT - 2016